【正文】 。 （ 3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。 二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。（ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： （ 1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。（ 5）具體用藥在病歷中記載。 就診； ； 。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式。 （ 3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)； ②必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 （ 9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 二、科室質(zhì)量管理 科室質(zhì) 控小組應(yīng)每月對醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當(dāng)事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進質(zhì)量提升。 加強臨床合理用藥管理切實執(zhí)行我所抗菌藥物分級管理制定，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中達到以下指標值：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時（剖宮產(chǎn)手術(shù) 第 11 頁 共 27 頁 除外）， i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過 24小時。質(zhì)控小組不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改，及時糾正病歷運行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。 手術(shù)安全核查率 100%。 急危重癥搶救成功率 ≥80 ％。 1醫(yī)院感染率 ≤10 ％。 1處方合格率 ≥95 ％。 1擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3 天。 2醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％。 科室質(zhì)控小組職責(zé)如下： 建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。 定期向質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時上 第 14 頁 共 27 頁 報。 （ 2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 10）按?？剖罩尾∪?。（ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。 第 16 頁 共 27 頁 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄， 24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。 （ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。危重病人應(yīng)有： ① 當(dāng)前的主要問題； ② 解決主要問題的方法。重大手 術(shù)和重要治療要親自參加。 依據(jù)。 第 18 頁 共 27 頁 ⑶ 診療過程中及時、準確地修正、補充診斷。 ⑷ 各種診斷、治療性操作規(guī)范、準確。 ⑵ 各級醫(yī)師手術(shù)范圍符合規(guī)定。 ③ 外請專家手術(shù)由科室申請，報告醫(yī)務(wù)部，由主管院長審批。 ⑹ 術(shù)后處理和治療合理、及時。 三基三嚴 三基：基礎(chǔ)理論、基本知識、基本職能。 個人質(zhì)控。對病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見，應(yīng)在三天內(nèi)及時進行病歷書寫完善工作。醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對運行及終末病歷進行質(zhì)量考核，考核結(jié)果作為醫(yī)院對 第 20 頁 共 27 頁 科室質(zhì)量考核內(nèi)容之一。 四、醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度 （一）醫(yī) 院病歷獎懲辦法 病歷質(zhì)量按百分制評分，并確定病歷等級。 半年內(nèi)累計出現(xiàn)三份乙級病歷或兩份丙級病歷的離崗培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)部 負責(zé)培訓(xùn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責(zé)令其轉(zhuǎn)崗。 第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)。 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的 不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 第 23 頁 共 27 頁 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整； （三）醫(yī)療安全不良事件管理 加強學(xué)習(xí)，提高認識，自覺認真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。自覺認真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立 “ 質(zhì)量與安全第一 ” 的觀點。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。每月 20 號前檢查核心制度落實情況、疑難病歷討論等。 臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的 服務(wù)。每周開展科室會議，并 1 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。 白福平。同時負責(zé)新進人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，參與科室醫(yī)療質(zhì)量管理。 王小紅。 （ 2）運行病歷質(zhì)量日常檢查。 檢查上級醫(yī)師查房記錄及簽