【正文】 若病情需要可考慮給予抗抑郁藥物等治療 中國(guó)全科醫(yī)生教程： 154 72 ? 腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥 ? 腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則 ? 腦卒中的一級(jí)預(yù)防 ? 腦卒中的二級(jí)預(yù)防 ? 腦卒中患者的血壓管理 ? 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn) ? 病例討論 內(nèi) 容 73 病例 1 ? 患者：朱某 女性 66歲 ? 血壓高 20年，一過性右手活動(dòng)失靈 1天 ? 20年前發(fā)現(xiàn)血壓高，長(zhǎng)期規(guī)律性用復(fù)方降壓片，卡托普利，血壓控制達(dá)標(biāo)；就診前一天晚餐時(shí)突感右手持筷不能，約10分鐘緩解，故來社區(qū)衛(wèi)中心就診 ? 5年前確診糖尿病，服用雙胍、格列吡嗪，空腹血糖（空腹） ,（餐后） mmol/L ? 有高血壓、糖尿病、中風(fēng)家族史 查體 ? 血壓 162／ 98mmHg，脈搏 78次／分 ? 神清，問答切題，心肺查體未見異常 ? 神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出 74 討論題： 1. 考慮朱某的初步診斷是什么？ 2. 在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查？ 3. 社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理？ 75 討論題： ? 短暫性腦缺血發(fā)作（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)） ? 高血壓 ? 糖尿病 討論題： 1. 考慮朱某的初步診斷是什么？ 2. 在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查？ 3. 社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理？ 77 討論題： 檢驗(yàn)： ? 血常規(guī)、尿常規(guī) ? 四段血糖、糖化血紅蛋白 ? 電解質(zhì) ? 血脂（ TC、 TG、 LDLC、 HDLC） ? 肝功（ ALT、 AST） ? 腎功（ BUN、 Cr、 UA） 檢查： ? 血壓監(jiān)測(cè) ? 心電圖 ? 頸部血管彩超 討論題： 1. 考慮朱某的初步診斷是什么？ 2. 在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查？ 3. 社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理？ 79 討論題： …… 所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受 “三大藥物 ”的卒中二級(jí)預(yù)防策略 —抗血小板、降壓和他汀的治療 … . Stroke. 2023。 ASCOT Investigators. Lancet. 2023。338:b1665 治療前 DBP(mmHg) 試驗(yàn)數(shù) 事件數(shù) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（ 95%CI） 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（ 95%CI） 7074 2 284 ( to ) 7579 11 1394 ( to ) 8084 6 909 ( to ) 8589 10 1458 ( to ) 9094 7 1030 ( to ) 95 9 332 ( to ) 未報(bào)告 2 13 ( to ) 所有試驗(yàn) 45 5420 ( to ) 治療前 SBP(mmHg) 110119 0 0 120129 2 27 ( to ) 130139 12 1301 ( to ) 140149 8 1709 ( to ) 150159 11 1339 ( to ) 160169 4 479 ( to ) 170 5 261 ( to ) 未報(bào)告 4 304 ( to ) 1 2 傾向于治療 傾向于安慰劑 37 ACCORD 研究顯示： 強(qiáng)化降壓相比標(biāo)準(zhǔn)降壓可進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 37% 標(biāo)準(zhǔn)治療 (N = 2371) 強(qiáng)化治療 (N = 2363) 非致死性卒中發(fā)生率 隨訪時(shí)間（年） HR： (–) N Engl J Med. 2023 Mar 14. [Epub ahead of print] 37% 38 HYVET研究： 積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險(xiǎn) NEJM. 2023。42:1206–1252. 8089歲 7079歲 腦卒中死亡率 收縮壓 腦卒中死亡率 6069歲 5059歲 舒張壓 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 12 INTERSTROKE研究： %的腦卒中歸因于高血壓 O39。腦卒中的防治與社區(qū)管理 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 1 ? 腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥 ? 腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則 ? 腦卒中的一級(jí)預(yù)防 ? 腦卒中的二級(jí)預(yù)防 ? 腦卒中患者的血壓管理 ? 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn) ? 病例討論 內(nèi) 容 2 心腦血管疾病是全球的 首要 致死原因 心血管疾病包括心臟病和腦卒中 3 我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超過 40% ? 城市 ? 縣城 2023年 《 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 》 數(shù)據(jù) 4 與西方國(guó)家相比， 亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高 1) JAMA. 1991 Jun 26。Donnell MJ, et al. Lancet. 2023。358:188798 30% 0 1 2 3 4 安慰劑組 N= 1912 活性治療組 N= 1933 P= 8 7 6 5 4 3 2 1 0 隨訪時(shí)間（年） 事件數(shù)/100名患者 所有卒中 事件數(shù)/100名患者 0 1 2 3 4 39% 致死性卒中 P= 隨訪時(shí)間（年） 5 4 3 2 1 0 39 亞洲人群從降壓治療中獲益更大 ? 2023年亞太群組協(xié)作研究進(jìn)行了一項(xiàng)廣泛的東方卒中項(xiàng)目分析 ? 分析基于 37項(xiàng)在澳大利亞，中國(guó)，香港，日本，新西蘭，新加坡，韓國(guó)，臺(tái)灣的研究 Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2023。366:895906. ASCOTBPLA研究 51 以 CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu) (ACEI+CCB ACEI+DD) ? 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，納入了 11506例伴心血管高危因素的高血壓患者 ? 主要終點(diǎn)：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復(fù)蘇和冠脈重建的心血管復(fù)合終點(diǎn) 基線時(shí)的 達(dá)標(biāo)率 ACEI / HCTZ N=5733 達(dá)標(biāo)率 (%) CCB / ACEI N=5713 10 20 30 40 50 60 70 80 90 隨訪 30個(gè)月時(shí)： P 目標(biāo)血壓： 140/90 mm Hg (伴有糖尿病或腎病的患者推薦 130/80 mm Hg) Kenh Jamerson, et al. N Engl J Med 2023。38:11101112 2023中國(guó)卒中指南 他汀用于缺血性卒中 /TIA二級(jí)預(yù)防的策略 臨床描述 危險(xiǎn)分層 啟動(dòng)他汀 的 LDLC 他汀治 療方案 LDLC 目標(biāo)值 缺血性卒中或 TIA，屬于以下任一種情況： ?有動(dòng)脈 動(dòng)脈栓塞證據(jù) ?有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù) 立即啟動(dòng) 強(qiáng)化 降脂 缺血性卒中 /TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素： ?糖尿病 ?冠心病 ?代謝綜合征 ?未戒斷吸煙 ?顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù) (80mg/dl) 其它缺血性卒中或 TIA （除外心源性卒中） (100mg/dl) 標(biāo)準(zhǔn) 降脂 （ 80mg/dl） 或 降低幅度 40% 極 高 危 (I) 極 高 危 (II) 高危 （ 100mg/dl） 或 降低幅度 3040% 怎么評(píng)估缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有多大？ ESSEN 中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)