【正文】 對(duì)于那些雖已接種疫苗但因各種原因?qū)е旅庖咭种?，預(yù)計(jì)難于獲得有效免疫效果者，是否要追加抗病毒藥物預(yù)防及投藥時(shí)機(jī)、療程、劑量等也應(yīng)由醫(yī)師來(lái)做出判斷。（8）18歲以下青少年長(zhǎng)期接受阿司匹林治療者。（一）優(yōu)先接種人群。（四）流行期間如出現(xiàn)流感樣癥狀及時(shí)就醫(yī)，并減少接觸他人，盡量居家休息。（2）治法：扶正固脫。（2）舌脈：舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。（1）主癥：發(fā)病初期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，身痛頭痛，鼻流清涕，無(wú)汗。（1）主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，微汗。（五）其他支持治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患者的液體管理。（3）對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。②平均動(dòng)脈壓＞65 mmHg。（二）循環(huán)支持。Ⅳ.減少不必要的氣道吸引，以免影響PEEP水平。Ⅲ.呼氣末正壓通氣（PEEP）：常設(shè)置的范圍512 cmH2O，一般≤15 cmH2O，個(gè)別嚴(yán)重氧合障礙的患者可以＞20 cmH2O。無(wú)創(chuàng)通氣的過(guò)程建議選擇全面罩。在這些重癥患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速發(fā)展的重癥肺炎，出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）或者進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)提供氧療，保證脈搏氧飽和度（SpO2）＞90%（如能維持在93%以上更為安全）。10歲 200mg/d, 1次或分2次 同治療量有人主張?jiān)谥匕Y患者奧司他韋治療劑量加倍，療程延長(zhǎng)至10天；如有可能，可考慮靜脈注射扎那米韋。因此，醫(yī)師在臨床用藥應(yīng)盡量參考當(dāng)?shù)亓餍械牟《绢愋?、亞型以及耐藥監(jiān)測(cè)資料。在緊急情況下，對(duì)于大于3個(gè)月嬰兒可以使用奧司他韋。大量臨床研究顯示，神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期使用。：（1）凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予治療。一般地說(shuō)，中、后期（≥5d）出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤(rùn)或?qū)嵶儯ǘ菑浡蚤g質(zhì)性病變），臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者。四、其他非感染性疾病流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。表1列出兩者的鑒別要點(diǎn)。（四）少尿：成人尿量＜400ml/24hr；小兒尿量＜ ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜200ml/m2，學(xué)齡前兒＜300ml/m2，學(xué)齡兒＜400ml/m2，14歲以上兒童＜17ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。三、確診標(biāo)準(zhǔn)具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性者，可以確診為流感：（一）流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用realtime RTPCR和RTPCR方法）。：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等，對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。主要癥狀有肌無(wú)力、腎功能衰竭，CK升高。季節(jié)性甲型流感（H1NH2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥。在流感流行季節(jié)，有超過(guò)40%的學(xué)齡前兒童及30%的學(xué)齡兒童罹患流感。第四章 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查流感的潛伏期一般為17天，多數(shù)為24天。人H5N1禽流感死亡病例中MCPIP10及MIG等細(xì)胞因子往往過(guò)度表達(dá)，這可能是造成人禽流感患者重癥肺炎和多器官損傷的部分原因。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的情況。在病毒包膜上含有M2多肽的離子通道在胞內(nèi)體中被酸性pH值激活，使核衣殼蛋白釋放到胞漿（脫殼）?！搀w重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30，BMI=體重(kg)/身高 (m) 2〕。三、傳播途徑流感主要通過(guò)空氣飛沫傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感大流行。流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活，通常56℃ 30min可被滅活。甲、乙型毒株基因組分別編碼至少10和11種蛋白。早期使用抗流感病毒藥物治療可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短排毒時(shí)間并且可能降低病死率；在流行期間，預(yù)防性使用可能降低患病率。季節(jié)性流感一般可引起伴有發(fā)熱的急性呼吸系統(tǒng)疾病，起病急劇，雖然大多為自限性，但是在重癥感染或引起并發(fā)癥時(shí)則需要住院治療；重癥病例的高危人群主要為老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者；少數(shù)重癥病例可因呼吸或多臟器衰竭而死亡。常為球形囊膜病毒，直徑80120nm，絲狀體常見(jiàn)于新分離到的病毒，長(zhǎng)度可達(dá)數(shù)微米。甲型流感病毒在動(dòng)物中廣泛存在，目前已知所有亞型包括16種血凝素亞型和9種神經(jīng)氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以在鳥(niǎo)類特別是在水禽中存在，甲型流感病毒還可以感染其它動(dòng)物，如豬、馬、海豹以及鯨魚(yú)和水貂等。一、概況流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。住院的成人患者可以在發(fā)病后持續(xù)一周或更長(zhǎng)的時(shí)間散播有感染性的病毒。五、重癥病例的高危人群人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，特定人群較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行流感病毒相關(guān)檢測(cè)及其他必要檢查。嗜人類流感病毒的a2,6受體存在于上、下呼吸道，主要是在支氣管上皮組織和肺泡Ⅰ型細(xì)胞，而嗜禽流感病毒的a2,3受體存在于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，肺泡Ⅱ型細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。NA清除病毒與細(xì)胞膜之間以及呼吸道黏液中的唾液酸，以便于病毒顆粒能到達(dá)其他的上皮細(xì)胞。流感臨床癥狀可能與促炎癥細(xì)胞因子、趨化因子有關(guān)。流感病例外周血常規(guī)檢查一般白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降；一般重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。23天即可恢復(fù)。免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。流感起病后24天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。二、影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)患者無(wú)肺內(nèi)受累。有關(guān)檢測(cè)方法可從國(guó)家流感中心網(wǎng)站（）下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國(guó)家批準(zhǔn)檢測(cè)試劑的參考產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)可從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）查詢下載。：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。二、需要安排病原學(xué)檢查的病例若有條件，對(duì)出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷。（一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。（九）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。（4）伴有器官功能障礙。從1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明，流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）或呼吸喹諾酮類。如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都用復(fù)方制劑。（二）藥物。：阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制,但僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用。甲型流感病毒對(duì)M2離子通道阻滯劑早有耐藥，目前我國(guó)和全球的監(jiān)測(cè)資料均表明幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1NH3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)烷胺類藥物耐藥；曾有報(bào)道超過(guò)80％的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對(duì)奧司他韋耐藥，但對(duì)扎那米韋仍然敏感；季節(jié)性甲型流感病毒（H3N2）、2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋仍然敏感；H5N1禽流感病毒對(duì)這兩類藥物的耐藥比例較低。1歲，體重163。大約有30%的死亡病例中可見(jiàn)繼發(fā)性細(xì)菌性感染。對(duì)于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)已有多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步探討，取得了良好的效果和初步的認(rèn)可。②有創(chuàng)機(jī)械通