【正文】 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日≤17天日期住院第1天住院第2天住院第35天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗單及相關檢查單□ 上級醫(yī)師查房與術前評估□ 向患者及家屬交代手術可能達到的目的和手術風險（胸椎手術風險較大）□ 上級醫(yī)師查房□ 完善術前檢查檢驗□ 根據(jù)化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估□ 必要時請相關科室會診□ 行術前討論，確定手術方案□ 必要的相關科室會診□ 術前準備與術前評估□ 住院醫(yī)師完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書等□ 向患者及家屬交待手術風險和圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科Ⅱ級護理常規(guī)□ 飲食□ 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖□ 胸腰椎平片□ 全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）臨時醫(yī)囑：□ 請相關科室會診臨時醫(yī)囑：□ 術前醫(yī)囑常規(guī)準備，明日在全麻下行◎胸椎管后壁切除術◎胸椎后壁減壓內(nèi)固定融合◎后路環(huán)形減壓固定融合術◎前路減壓植骨固定術◎前后路聯(lián)合手術□ 術前禁食水□ 抗菌藥物□ 配血□ 一次性導尿包□ 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□ 介紹病房環(huán)境、設施和設備□ 入院護理評估□ 宣教□ 宣教、備皮等術前準備□ 提醒患者明晨禁水病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6天（手術日）住院第7天（術后第1天）住院第8天（術后第2天）主要診療工作□ 手術□ 術者完成手術記錄□ 住院醫(yī)師完成術后病程□ 上級醫(yī)師查房□ 注意神經(jīng)功能變化□ 向患者及家屬交代病情及術后注意事項□ 上級醫(yī)師查房，注意病情變化□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□ 注意引流量□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 上級醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□ 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 全麻后護理常規(guī)□ 胸椎術后護理常規(guī)□ 明日飲食□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗菌藥物□ 激素（酌情）□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情）臨時醫(yī)囑：□ 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 脫水（根據(jù)情況）□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情）□ 消炎止痛藥物（酌情）臨時醫(yī)囑：□ 通便（酌情）□ 止痛（酌情）長期醫(yī)囑：□ 停引流記量□ 停激素臨時醫(yī)囑：□ 換藥主要護理工作□ 觀察患者病情變化□ 術后心理與生活護理□ 觀察患者情況□ 術后心理與生活護理□ 指導術后患者功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術后心理與生活護理□ 指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第910天（術后第3天）住院第1116天住院第17天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 停抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療□ 停尿管臨時醫(yī)囑：□ 拍攝術后腰椎平片出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗菌藥物□ 不適隨診主要護理工作□ 觀察患者情況□ 術后心理與生活護理□ 指導術后患者功能鍛煉□ 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑ * /↑ */）行椎間盤切除術（ICD9CM3:）；椎間盤置換術（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日715天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗單及相關檢查單□ 上級醫(yī)師查房與術前評估□ 上級醫(yī)師查房□ 繼續(xù)進行相關檢查□ 根據(jù)化驗和相關檢查結果，對患者的手術風險進行評估□ 必要時請相關科室會診□ 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案□ 完成術前準備與術前評估□ 完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書□ 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能□ 感染性疾病篩查□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□ 胸片、心電圖□ 腰椎平片、CT/MRI□ 肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑：□ 骨科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：□ 請相關科室會診臨時醫(yī)囑：□ 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術◎腰椎人工間盤置換術□ 術前禁食水□ 抗生素皮試□ 配血□ 一次性導尿包□ 備皮□ 術前晚灌腸主要護理工作□ 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備□ 入院護理評估□ 宣教□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護理□ 宣教、備皮等術前準備□ 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第45天（手術日）住院第56天（術后第1天）住院第67天（術后第2天）主要診療工作□ 手術□ 術者完成手術記錄□ 完成術后病程□ 上級醫(yī)師查房□ 注意神經(jīng)功能變化□ 向患者及家屬交代病情及術后注意事項□ 上級醫(yī)師查房，注意術后病情變化□ 完成病歷書寫□ 注意引流量□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護理常規(guī)□ 腰椎術后護理常規(guī)□ 一級護理□ 明日飲食□ 軸線翻身□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：□ 心電血壓、血氧監(jiān)護□ 吸氧□ 補液□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護理常規(guī)□ 腰椎術后護理常規(guī)□ 一級護理□ 飲食□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：□ 通便□ 鎮(zhèn)痛□ 補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護理常規(guī)□ 腰椎術后護理常規(guī)□ 一/二級護理□ 飲食□ 留置尿管□ 抗生素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物□ 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）□ 停激素臨時醫(yī)囑：□ 換藥主要護理工作□ 時觀察患者病情變化□ 術后心理與生活護理□ 觀察患者情況□ 術后心理與生活護理□ 指導患者術后功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術后心理與生活護理□ 指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第78天 （術后第3天）住院第714天（出院前日）住院第815天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護理常規(guī)□ 腰椎術后護理常規(guī)□ 一/二級護理□ 飲食□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物□ ?？股亍?停尿管臨時醫(yī)囑：□ 拍攝術后腰椎平片出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素□ 囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）□ 一月后門診復查□ 如有不適，隨時來診主要護理工作□ 觀察患者情況□ 術后心理與生活護理□ 指導患者術后功能鍛煉□ 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD10：）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 ≤12天時間住院第1天住院第2天住院第35天（術前日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 醫(yī)師查房□ 初步的診斷和治療方案□ 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫□ 開檢查檢驗單□ 上級醫(yī)師查房與術前評估□ 確定診斷和手術方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 實施所有需要檢查的項目□ 收集檢查檢驗結果并評估病情□ 請相關科室會診□ 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄等□ 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書□ 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書□ 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□ 凝血功能□ 電解質(zhì)、肝腎功能□ 傳染性疾病篩查□ 胸部X線平片、心電圖□ 臥位或站立位腰椎正側位、斜位、前屈后伸動力像，腰椎CT檢查□ 根據(jù)病情：下肢血管超聲、血氣分析、肌電圖□ 必要時行腰椎MRI、脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑： □ 骨科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：□ 根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗□ 神經(jīng)營養(yǎng)治療，對癥治療長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：□ 術前醫(yī)囑□ 明日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合□ 術前禁食水□ 術前用抗菌藥物皮試□ 手術抗菌藥物帶藥□ 一次性導尿