【正文】 續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑ * /↑ */）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3:）；椎間盤置換術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日715天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□ 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□ 上級醫(yī)師查房□ 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查□ 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估□ 必要時請相關(guān)科室會診□ 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□ 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能□ 感染性疾病篩查□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□ 胸片、心電圖□ 腰椎平片、CT/MRI□ 肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑：□ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 請相關(guān)科室會診臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術(shù)◎腰椎人工間盤置換術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 抗生素皮試□ 配血□ 一次性導(dǎo)尿包□ 備皮□ 術(shù)前晚灌腸主要護(hù)理工作□ 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評估□ 宣教□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護(hù)理□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第45天（手術(shù)日）住院第56天（術(shù)后第1天）住院第67天（術(shù)后第2天）主要診療工作□ 手術(shù)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級醫(yī)師查房□ 注意神經(jīng)功能變化□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)□ 上級醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化□ 完成病歷書寫□ 注意引流量□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理□ 明日飲食□ 軸線翻身□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：□ 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)□ 吸氧□ 補(bǔ)液□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理□ 飲食□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：□ 通便□ 鎮(zhèn)痛□ 補(bǔ)液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一/二級護(hù)理□ 飲食□ 留置尿管□ 抗生素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物□ 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）□ 停激素臨時醫(yī)囑：□ 換藥主要護(hù)理工作□ 時觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第78天 （術(shù)后第3天）住院第714天（出院前日）住院第815天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一/二級護(hù)理□ 飲食□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物□ ?？股亍?停尿管臨時醫(yī)囑：□ 拍攝術(shù)后腰椎平片出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素□ 囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）□ 一月后門診復(fù)查□ 如有不適，隨時來診主要護(hù)理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD10：）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤12天時間住院第1天住院第2天住院第35天（術(shù)前日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 醫(yī)師查房□ 初步的診斷和治療方案□ 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫□ 開檢查檢驗(yàn)單□ 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□ 確定診斷和手術(shù)方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目□ 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情□ 請相關(guān)科室會診□ 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄等□ 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費(fèi)用品協(xié)議書□ 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書□ 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□ 凝血功能□ 電解質(zhì)、肝腎功能□ 傳染性疾病篩查□ 胸部X線平片、心電圖□ 臥位或站立位腰椎正側(cè)位、斜位、前屈后伸動力像，腰椎CT檢查□ 根據(jù)病情：下肢血管超聲、血?dú)夥治?、肌電圖□ 必要時行腰椎MRI、脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑： □ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：□ 根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗(yàn)□ 神經(jīng)營養(yǎng)治療，對癥治療長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑□ 明日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合□ 術(shù)前禁食水□ 術(shù)前用抗菌藥物皮試□ 手術(shù)抗菌藥物帶藥□ 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用□ 術(shù)區(qū)備皮□ 藥物灌腸□ 配血□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□ 入院護(hù)理評估□ 觀察心肺功能、勞動耐力□ 觀察患者病情變化□ 防止皮膚壓瘡護(hù)理□ 心理和生活護(hù)理□ 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉□ 指導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉□ 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 提醒患者術(shù)前禁食水□ 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名　　　時間住院第25天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作□ 手術(shù)□ 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級醫(yī)師查房□ 麻醉醫(yī)師查房□ 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動、感覺□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病程記錄□ 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理□ 觀察下肢運(yùn)動、感覺□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病程記錄□ 根據(jù)情況可拔除引流管，傷口換藥□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理□ 飲食□ 軸線翻身□ 留置引流管并記引流量□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑□ 必要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫臨時醫(yī)囑：□ 今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合□ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□ 補(bǔ)液□ 胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□ 止吐、止痛等對癥處理（酌情）□ 急查血常規(guī)（必要時）□ 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理□ 飲食□ 軸線翻身□ 留置引流管并記引流量□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑□ 必要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫□ 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)□ 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□ 鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理□ 飲食□ 軸線翻身□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑□ 必要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫□ 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)（必要時）□ 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時）□ 換藥，拔引流管□ 拔尿管（根據(jù)病情）□ 止痛等對癥處理（酌情）主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化并及時報(bào)告醫(yī)師□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第1012天（術(shù)后第57日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 傷口換藥（必要時）□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位（根據(jù)患者情況）□ 定做術(shù)后支具（必要時）□ 上級醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 傷口換藥（必要時）□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 指導(dǎo)正確使用支具□ 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院□ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□ 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療□ 其他特殊醫(yī)囑□ 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）□ 補(bǔ)液（必要時）□ 換藥（必要時）□ 止痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療□ 其他特殊醫(yī)囑 □ 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）□ 補(bǔ)液（必要時）□ 換藥（必要時）□ 止痛等對癥處理（酌情）出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□