【正文】 4AFP、ALP、γGT的臨床意義216。42. 血氨升高是診斷肝性腦病,即肝昏迷的依據(jù). 肝臟病常用的血清酶及同工酶檢查,如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT。肝功能檢查包括哪些項(xiàng)目，178。腎衰竭管型:腎衰竭 透明管型:提示腎實(shí)質(zhì)病變。尿比重固定::,稱為等張尿,見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害.2正常尿量:1000~2000ml/24h。②粒細(xì)胞系極度增生,以中性中幼粒,晚幼粒增多為主。粒,紅兩系均受抑制.D巨核細(xì)胞系受抑制▲白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤,其病理特征為造血組織中某一類血細(xì)胞過(guò)度增生,臨床表現(xiàn)有貧血,出血,感染,骨痛等. (急慢性白血病主要區(qū)別是:骨髓白血病細(xì)胞所處的階段) 增生減低或重度減低。紅細(xì)胞系明顯增生,以中,晚幼紅細(xì)胞為主幼紅細(xì)胞體積小,邊緣不規(guī)則,胞核小而致密,胞漿量少。陰性見(jiàn)于正常人,晚期DIC和原發(fā)性纖溶. APTT:延長(zhǎng)見(jiàn)于見(jiàn)于血漿VIII,IX,XI因子嚴(yán)重減少,凝血酶原嚴(yán)重減少,纖維蛋白原嚴(yán)重減少,。②毛細(xì)血管壁異常。MCH:27~34pg,MCHC:320~360g/L(MCV為紅細(xì)胞平均體積。13,血沉增快意義:,見(jiàn)于婦女月經(jīng)期妊娠,年老等:①淋巴細(xì)胞增多見(jiàn)于:u216。178。178。急性中毒,如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒167。肝細(xì)胞癌。 血小板平均容積MPV :7~11fl(減低見(jiàn)于白血病)。新生兒:(~)x10^12/L(兩者臨床意義基本相同,降低見(jiàn)于貧血,白血病等)216。 血紅蛋白測(cè)定:男:120~160g/l。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類計(jì)數(shù)。血常規(guī)內(nèi)容:10腦膜刺征167。u分類：u10肌力及肌力的分級(jí)肌力:指肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量.肌力的分級(jí)采用6級(jí)分級(jí)法:167。其核受大腦雙側(cè)腦神經(jīng)支配178。⑤肋腰點(diǎn)第十二肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)是腎臟一些炎癥性疾患如腎盂腎炎,腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓 痛部位.8肝上界位置: 勻稱體型者正常肝上屆在右鎖骨中線第5肋.濁音寬度: 右鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約9~11cm(肝濁音界消失提示急性胃腸穿孔)8脾界濁音寬度: 正常脾濁音區(qū)在該線上第9~11肋間,寬約4~7cm.90、胃泡鼓音區(qū)(traube)明顯擴(kuò)大見(jiàn)于: 幽門梗阻.(十二指腸潰瘍好發(fā)于球部。8泌尿系有炎癥時(shí)的壓痛點(diǎn)167。 第I測(cè)量（甲乙線）：指左鎖骨中線及左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離。 (1)并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè),并非三指尖端.(2)檢查腹肌發(fā)達(dá)者時(shí),右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診 (3)吸氣時(shí)手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,這樣才可能觸到肝緣 (4)當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時(shí),如右腹部較飽滿,亦應(yīng)考慮肝臟巨大 (5)如遇腹水患者,深觸診法不能觸及肝臟時(shí),可應(yīng)用浮沉觸診法l腹部觸診的方法和注意事項(xiàng)，l 167。下腹部,回腸,輸尿管,乙狀結(jié)腸,脹大的膀胱,增大的子宮⑦上腹部:肝左葉,胃幽門端,十二指腸,胰頭和胰體,大網(wǎng)膜,橫結(jié)腸,腹主動(dòng)脈⑤左側(cè)腹部,降結(jié)腸,空腸或回腸,左腎下部③7腹部九分法:.,.①178。左心衰竭表現(xiàn)①(癥狀）主力、勞力型或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。[（、甲亢、嚴(yán)重貧血）u呼氣時(shí)變寬。 三聯(lián)律:在一段時(shí)間內(nèi),如每?jī)蓚€(gè)搏動(dòng)后有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)或一個(gè)正常心搏后有一對(duì)早搏.▲▲▲5第一、二心音的鑒別:區(qū)別點(diǎn)第一心音S1第二心音S2聲音特點(diǎn)音強(qiáng),調(diào)低,時(shí)限較長(zhǎng)音弱,調(diào)高,時(shí)限較短最強(qiáng)部位心尖部心底部與心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)關(guān)系與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)與心動(dòng)周期的關(guān)系S1與S2之間的間隔(收縮期)簡(jiǎn)短S2到下一心動(dòng)周期S1的間隔(舒張期)較長(zhǎng)5第一心音增減意義:①Sl增強(qiáng)：。肺動(dòng)脈瓣區(qū)。生理性,如劇烈運(yùn)動(dòng),精神緊張或情緒激動(dòng)② 對(duì)肺炎肺實(shí)變?cè)\斷有意義的體征有:異常支氣管呼吸音。 視診 捻發(fā)音:又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音,是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音,肺結(jié)核早期,肺淤血,纖維性肺泡炎.胸膜摩擦音的臨床意義: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征,常見(jiàn)于:①胸膜炎癥,結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎。4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在。4，壓迫性肺膨隆脹不全。 肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨與肋軟骨相交處.3肺下界及移動(dòng)度:平靜呼吸時(shí),右肺下界在右側(cè)鎖骨中線,腋中線,肩胛線分別為第6,8,~8cm.3胸部叩診呈鼓音常見(jiàn)于肺空洞,必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于3cm,靠近胸壁。胸壁炎癥。178。瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于阿托品中毒。肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.1局限性淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于:感染,結(jié)核,腫瘤。u 被動(dòng)體位: 患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要?jiǎng)e人幫助才能改變體位,見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者。 傷寒面容: 表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰弱患者.叩診音包括:清音,過(guò)清音,鼓音,濁音和實(shí)音五種.(過(guò)清音不屬于正常叩診音) 病情的發(fā)展與演變。216。② 胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍③重癥肺結(jié)核。咯血量在100~500ML者屬于中等量咯血。其他原因,如過(guò)敏性紫癜時(shí)的腸管漿膜下出血.② 腎絞痛—會(huì)陰部。(細(xì)菌是引起發(fā)熱最常見(jiàn),最直接的物質(zhì))②非感染性發(fā)熱,如無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收。5)影像診斷,包括超聲診斷。2)檢體檢查,。包括心電圖診斷。高熱持續(xù)期。自主神經(jīng)功能紊亂等.③原因不明發(fā)熱2)心血管疾病,如冠心病,3)呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等4)其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等▲胸痛問(wèn)診要點(diǎn):1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時(shí)間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等胸痛常見(jiàn)病因的鑒別:特點(diǎn)胸壁疾病胸膜病變心絞痛,心肌梗死食管,縱膈疾病部位,不越過(guò)正中線患側(cè)腋中線肺底部胸骨后或心前區(qū),可牽涉至左肩,左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時(shí)更劇烈食管炎為燒灼痛。腹腔或臟器包膜牽張。全身性疾病,如尿毒癥時(shí)毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛。 支氣管擴(kuò)張時(shí),可見(jiàn):咳嗽或于夜間變動(dòng)體位時(shí)加劇。氣管疾病,如支氣管腫瘤支氣管哮喘。出血量達(dá)5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。達(dá)60ml可出現(xiàn)黑便。當(dāng)抽搐表現(xiàn)為肌群的強(qiáng)直性或陣攣性或二者兼有的收縮時(shí),稱為驚厥.2意識(shí)障礙分類及表現(xiàn):A. ③ 不能回答問(wèn)題或答非所問(wèn),而且很快又再入睡2淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別淺昏迷深昏迷意識(shí)障礙程度意識(shí)大部分喪失意識(shí)全部喪失對(duì)刺激反應(yīng)強(qiáng)刺激也不能喚醒,但對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應(yīng),對(duì)疼痛等各種刺激均無(wú)反應(yīng),全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔對(duì)光反射,吞咽反射,眼球運(yùn)動(dòng)等都存在角膜反射,瞳孔對(duì)光反射,吞咽反射,眼球運(yùn)動(dòng)等都消失,可出現(xiàn)病理反射(確定深昏迷最有價(jià)值的體征是:對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng))第二篇 問(wèn)診主訴的定義和組成: 即迫使患者就醫(yī)的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,也是本次就診的最主要原因現(xiàn)病史問(wèn)診內(nèi)容: 現(xiàn)病史,是病史中的最重要部分,包括現(xiàn)在所患病的最初癥狀,自開始到就診的全過(guò)程,即發(fā)生,發(fā)展,演變和診治經(jīng)過(guò).包括：216。 病因和誘因。深壓觸診。體重指數(shù)179。 甲狀腺功能亢進(jìn)面容: 面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安, 面具面容: 又稱面具臉,面肌運(yùn)動(dòng)減少,面部呆板,無(wú)表情,不轉(zhuǎn)眼,雙目凝視,似面具樣,常見(jiàn)于震顫麻痹或腦炎等.三種體位:l特點(diǎn):u 服用藥物者：A，黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜，B，鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越濃。 I度腫大時(shí)扁桃體不超過(guò)咽腭弓178。 既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內(nèi)為II度。 觸覺(jué)語(yǔ)顫定義: 被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí),聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動(dòng),可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺(jué)震顫.252。背部叩診音較前胸混濁. 病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失,如1，胸廓活動(dòng)受限。 病理支氣管肺泡呼吸音▲▲3二種啰音的鑒別鑒別干啰音濕啰音機(jī)理由氣流通過(guò)狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生渦漩,或氣流通過(guò)有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.吸氣時(shí)，氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音聽(tīng)診特點(diǎn)1,吸氣和呼氣都可聽(tīng)到,呼氣時(shí)更明顯。 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱:見(jiàn)于過(guò)度衰弱,支氣管阻塞,肺氣腫,胸腔積液,氣胸,胸膜增厚或水腫.v鑒別 胸腔積液中,粘蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)見(jiàn)于肺癌如頻率較高超過(guò)觸診所能觸知的上限時(shí),則僅能聽(tīng)到雜音而觸不到震顫.4心臟叩診的方法: 先叩左界后右界,由下而上,～3cm處開始,逐個(gè)肋問(wèn)向上,然后于其上一由外向內(nèi),逐一肋間向上叩診,直至第2肋間.4左右心界的組成: 心臟左界自第2肋間起,依次為第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段,第3肋間為左心耳,第4,.4心濁音界改變的原因:（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣,臥位時(shí)心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征，左氣胸及胸腔積液）4心臟聽(tīng)診部位:二尖瓣區(qū)。心臟雜音。57,鐘擺律: 心音性質(zhì)改變,心肌嚴(yán)重病變時(shí),第一心音失去原有的特性而與S2相似,心率增快,收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等,此時(shí)聽(tīng)診S1,S2酷似鐘擺”滴答”聲,又稱“鐘擺律”.胎心律: 當(dāng)鐘擺律超過(guò)120次/分,酷似胎兒心音,稱為胎心律,提示病情嚴(yán)重. 以上兩者可見(jiàn)于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，導(dǎo)致Ｓ２分裂，當(dāng)吸氣時(shí)，回心血量增加，淡右房壓力暫時(shí)性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時(shí)距比較固定。性質(zhì)吹風(fēng)樣，粗糙吹風(fēng)樣，柔和傳導(dǎo)較廣而遠(yuǎn)比較局限強(qiáng)度常在3/6級(jí)以上一般在2/6級(jí)以下心臟大小心房，心室增大正常(心尖區(qū)全收縮期雜音在III級(jí)或以上,向左腋下傳導(dǎo),可能為二尖瓣關(guān)閉不全)6心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制： 1)血流加速2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3)瓣膜關(guān)閉不全：4)異常血流通道5)心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6)大血管瘤樣擴(kuò)張6Austin Flint的定義:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣開放不良時(shí)出現(xiàn)的相對(duì)性狹窄的舒張期雜音,稱為奧弗雜音.6Grahan Steell 定義:雜音頻率高,嘆氣樣,柔和,遞減型,臥位吸氣末增強(qiáng),緊接S2肺動(dòng)脈瓣成分后出現(xiàn),常伴P2亢進(jìn),稱為格斯雜音.6連續(xù)性雜音的意義:常見(jiàn)于先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,冠狀動(dòng)脈靜脈瘺,冠狀動(dòng)脈瘤破裂.6心包摩擦音: 心包炎時(shí)心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙,在心臟舒縮過(guò)程中互相摩擦而產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁,化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎,也見(jiàn)于風(fēng)濕性病變,急性心肌梗死,尿毒癥,心包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況.70、周圍血管征有哪些？特點(diǎn)如何？u 毛細(xì)血管搏動(dòng)征：涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)則局部又發(fā)紅，隨心動(dòng)周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。 叩診：可有胸水（右側(cè)多見(jiàn)）與腹水體征178。肝右葉,膽囊,部分十二指腸,結(jié)腸肝曲,右腎上腺,右腎⑧右下腹部:盲腸,闌尾,回腸下端,淋巴結(jié),女性右側(cè)卵巢及輸卵管,男性右精索下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側(cè)，有時(shí)在臀部以及股部外側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上。，正常大小l (肝臟高度腫大,質(zhì)堅(jiān)硬,表面凹凸不平,應(yīng)首先考慮為肝癌)8莫菲氏征檢查方法及意義:莫菲氏征檢查方法: 醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點(diǎn)處,患者因疼痛而突然屏氣,稱莫菲征陽(yáng)性. 莫菲氏征陽(yáng)性:見(jiàn)于急性膽囊炎。③中輸尿管點(diǎn)：相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。血管雜音。腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn).(腹水為漏出液見(jiàn)于肝硬化) 有較多液體時(shí),呈移動(dòng)性濁音216。迷走神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟；其核均接受雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配.178。動(dòng)眼神經(jīng),滑車神經(jīng),展神經(jīng),副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。4級(jí)能作抗阻力動(dòng)作,但較正常差.167。見(jiàn)于小腦疾患。,多見(jiàn)于感覺(jué)系統(tǒng)病變,如多發(fā)性神經(jīng)病,脊髓亞急性聯(lián)合變性,脊髓空洞癥及腦部病變等。臨床意義: 見(jiàn)于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦脊液壓力增高等 ~216。絕對(duì)性紅細(xì)胞增多見(jiàn)于:慢阻肺。急性感染或炎性(常見(jiàn)原因,而化膿性感染為最常見(jiàn)原因)167。②．骨髓增殖性疾病：真性RBC(紅細(xì)胞)增多癥，原發(fā)性PLT(血小板)增多癥，骨髓纖維化癥178。178。 大小不均216。中性粒細(xì)胞核右移: 正常人血中的中性粒細(xì)胞以3葉為主,或中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多,大部分為4~5葉或更多(以至15葉),則稱為核右移. 常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血,惡性貧血,預(yù)后不良.E的增減意義A,