【正文】 3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。6. 實(shí)施床旁交接班。⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。 二、護(hù)理措施 ⒈絕對臥床休息。 ⒉注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。 ⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。 ⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。 ⒉鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。 ⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。 二、護(hù)理措施 ⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。 ⒉生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。 ⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，～,尿量25ml/h。⒍觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。十三、上消化道大出血護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。 ⑹口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。 ⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。⒊監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。 ⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！?0176。 ⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。 ，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。 ⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙： ⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。 ⒋保證休息，合理活動(dòng)及營養(yǎng)均衡。: 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。 ⑵檢查引流管是否通暢最簡單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。 ⒋拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3～5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。 ⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。 ⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。 ⒋呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。 ⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。 ⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）*。 ⒌保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇?、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。六、氣管插管患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。 ⒏維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。 ⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇?、鼻腔。五、氣管切開患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。 ⑼做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。 ⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。 ⒊瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。 ⒉指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。 對實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。 三、健康教育 ⒈取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。 ⒍維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。 ⒉評估意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。 ⒐視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。 ⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。 （癥）施護(hù) 、部位及伴隨癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)師，配合處理。病位在大腸、小腸，胞宮、膀胱。 ，做好護(hù)理記錄。病位在肝、膽、經(jīng)絡(luò)。寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛者中藥湯劑宜熱服。(7)觀察患者24小時(shí)出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報(bào)告醫(yī)師。 二、護(hù)理要點(diǎn) （3）出現(xiàn)壯熱、項(xiàng)背強(qiáng)直、噴射性嘔吐、抽搐時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。 以患者自覺頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。 ；頭痛、胸痹(心痛)、脅痛等忌油膩飲食；急性腹痛診斷未明確時(shí)應(yīng)暫禁食。 3給藥護(hù)理 湯藥一般宜溫服。做好護(hù)理記錄、出血時(shí)，絕對臥床休息。（2）嘔吐物、二便等伴隨癥狀。以出現(xiàn)某一部位不同程度的疼痛為主要臨床表現(xiàn)。 ，遵醫(yī)囑給予參附湯、獨(dú)參湯口服或針灸。 密切觀察用藥后不良反應(yīng)。 （1）一般護(hù)理 a按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行消化道隔離。以發(fā)病急驟、突然腹瀉、暴迫下注如水、腹痛腸鳴等為主要臨床表現(xiàn)。 b ，選擇營養(yǎng)豐富，易消化的流食或半流食。 。各種原因引起的休克，可參照本病護(hù)理。 (3).飲食宜清淡、少油膩、易消化。 (5)高熱、喘促、不能平臥、汗出等情況。 ，做好護(hù)理記錄 (3)心理社會狀況。 (2)做好病床單位的終末消毒處理。 (7)及時(shí)了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。對疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時(shí)收集相應(yīng)標(biāo)本送檢。 。 (2)新入急診室患者每日測體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)3日。 (2) （2）合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制飲食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較高的食物，多吃蔬菜水果。 避免情緒緊張及不良刺激。 （1）密切觀察胸痛部位、性質(zhì)、時(shí)間及放輻射的部位。 。 ，勤洗澡、理發(fā)、修剪指甲；內(nèi)衣，鞋襪要柔寬松；趾端要保暖。 （腎陰虧虛證，）可進(jìn)行穴位艾灸；口渴時(shí)遵醫(yī)囑給予中藥泡水代茶飲。 (3)給藥護(hù)理 嚴(yán)格按醫(yī)囑服用降糖類藥物。 ：燥熱傷肺證、胃燥津傷證、腎陰虧虛證、陰陽兩虛癥、陰虛陽浮證。三、消 渴 消渴是以多飲、多食、多尿和形體消瘦為特征。 （癥）施護(hù) （1）眩暈而昏仆不知人事，急按人中穴。 （2）眩暈伴嘔吐者中藥宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量頻服。 。經(jīng)常食用含粗纖維素多的新鮮蔬菜、水果，以潤腸通便。 （2）元?dú)馑≌撸蝗怀霈F(xiàn)昏仆、不省人事、目合口開、手撒肢冷、脈微欲絕時(shí)，遵醫(yī)囑艾灸等救治。 （3）及時(shí)記錄服至寶丹、牛黃清醒丸、蘇合香丸等辛香開竅、急救醒腦之品的時(shí)間，神志清醒后立即報(bào)告醫(yī)師。 （3）注意患肢保暖防寒，保持肢體功能位置。腦血管意外可參照本病護(hù)理。 一、護(hù)理評估 、意識、神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、語言表達(dá)等情況。 （4）加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚及會陰的護(hù)理。 （4）服降壓藥、脫水藥時(shí)，應(yīng)觀察血壓變化，防止頭暈，注意安全。 （3）尿潴留者可按摩腹部，虛者可加艾灸，必要時(shí)遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿。 ，按時(shí)服藥，注意血壓變化，定期到醫(yī)院復(fù)查。 ：風(fēng)陽上擾證、痰濁上夢證、肝腎陰虛證。 4. 飲食護(hù)理 （1）飲食宜清淡，忌食辛辣、肥膩、生冷、煙酒之品。 （2）眩暈伴惡心嘔吐者，遵醫(yī)囑針刺或用梅花針叩打穴位。以口渴引飲為上消，善食易饑為中消，飲一溲一為下消，統(tǒng)稱消渴為主要臨床表現(xiàn)。 護(hù)理要點(diǎn) (1) 一般護(hù)理 。 (4)飲食護(hù)理 ，控制總熱量。 ，按神昏常規(guī)護(hù)理進(jìn)行。 ，隨身攜帶糖尿病治療保健卡，以防發(fā)生低血糖時(shí)，可采取急救措施。 。 （2）觀察患者心率、心律、血壓，及有無頸靜脈怒張。指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉(zhuǎn)移法、音樂療法、談心釋放等。 （3）避免緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等誘發(fā)因素。根據(jù)病證性質(zhì)，調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫濕度。 。 ，注意觀察用藥后的效果及反應(yīng)，并向患者做好藥物相關(guān)知識的宣教，指導(dǎo)飲食宜忌。 ，并征求意見。 (4)辨證：表熱證、半表半里證、里熱證。 (1)體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安等情況。 湯劑一般溫服，高熱有汗煩渴者可凉服。內(nèi)傷發(fā)熱多病程長，患者常有煩躁、焦慮等情緒改變，安慰患者樹立信心，提高對自身疾病的認(rèn)識，積極配合治療。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油膩之品，忌煙酒。一、護(hù)理評估 (1)生命體征的變化。 。 ，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合處理。 高熱，遵醫(yī)囑給予十宣放血或針刺退熱。 ，應(yīng)注意生活起居有常，避免過勞。病位在腸，涉及脾、胃。 、次數(shù)、顏色、氣味。 (5)情志護(hù)理 安慰患者，忌怒戒躁，保持心情平靜，配合治療。 ，遵醫(yī)囑可隔姜灸或藥熨；熱瀉者遵醫(yī)囑用中藥煎水服。 ，隨時(shí)增減衣被。頭痛、心痛、脅痛、腹痛等，可參照本病護(hù)理。 （3）疼痛承受能力。 病位在經(jīng)絡(luò)、氣血及腦髓。 （4）伴有惡心、嘔吐者，遵醫(yī)囑給予針刺。（1）保持大便通暢，囑患者排便時(shí)勿屏氣，排便不暢時(shí)可用開塞露。 （7）病情觀察，做好護(hù)理記錄。肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、肝炎、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥等，可參照本病護(hù)理。胰腺炎、闌尾炎、消化道腫瘤、腸梗阻或腸寄生蟲等引起的腹痛，可參照本病護(hù)理。 （3）飲食以營養(yǎng)、易消化、無刺激為宜。（5）堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。 ⒑基礎(chǔ)護(hù)理 ⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。 ⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。 ⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。 ⒉心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。 ⒉迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。⒍留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。 ⒊指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。 ⒋生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。 ⒉術(shù)后護(hù)理 ⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。 ⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染； ⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈限制探視人員，保持病房安靜。 ⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。 ⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。 ⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。 ⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。 ⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。 ⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。 ⒋每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯私鈖H、PaOPaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 ⒌保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。 ⒑有心血管功能不良、血容量不足、