【正文】 高齡、原有低血壓、易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。 ⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。 ⒋及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。 ⒋妥善固定：運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。十、（血）氣胸護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。 ⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí) ⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈煛? 二、護(hù)理要點(diǎn) ⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。）。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。 ⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。 ⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 ⒉評(píng)估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。 ⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施。 ⑹遵醫(yī)囑定時(shí)向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。 ⒊戒煙、禁酒。 ⒉保持呼吸道通暢 ⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。 ⒊預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。 ⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。 ⒊告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。 ⒉監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。⒊督促病人少尿期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)，避免過度勞累。二、一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理常規(guī)1. 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5. 保持患者的舒適和功能體位。 三、健康教育 ⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭(zhēng)取病人及家屬對(duì)治療、護(hù)理的配合。 ⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。 三、健康教育 ⒈予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。 ⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘2030滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。 一、觀察要點(diǎn) ⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。 三、健康教育 ⒈教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。 ⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。 三、健康教育 ⒈保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾病。 ⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動(dòng)脈插管，連接測(cè)壓裝置。⒌注意觀察腹部體征。 ⒌指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。 ⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。 ⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。 ⒉監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 ⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。抬高下肢20176。 ⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。 ，避免壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。 ⒉保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物； ⒊及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。 ⒊告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。 ⒎脫管處理 ⑴擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。 ⒊觀察引流管處傷口的情況。 ⒊深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。 ⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。 ⒊保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化； ⒉評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。 ⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。 ⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。 ⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。 ⑵先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過15秒。 ⒎對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。 ⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)的需要。： ①保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異 ②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸； ③鼻飼者注射前抬高床頭15176。⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高⑸對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。 ⒉意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。 三、指導(dǎo)要點(diǎn) ⒈進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 ⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。 ⒌促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī) 一、觀察要點(diǎn) ⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。 ⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。 ⒊急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等 ⒋ 臥位與安全 ⑴根據(jù)病情采取合適體位。肥胖者，適當(dāng)減少食量；高脂者，減少動(dòng)物脂肪及含膽固醇豐富的飲食，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，防止便秘。 以腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。 （癥）施護(hù) （2）伴有上腹部及肩背痛、嘔吐、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部位疼痛為主要臨床表現(xiàn)。 消除患者的緊張、恐懼、不安等心理，保持心情平靜，安心治療。 、細(xì)軟，多食水果、蔬菜。（5）心跳驟停時(shí)立即立刻心肺復(fù)蘇，并即刻報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行搶救 （癥）施護(hù) （1）寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛者，注意防寒保暖，發(fā)作時(shí)絕對(duì)臥床休息，可予中藥熱敷、熱熨 （2）心血瘀阻者，遵醫(yī)囑給予中藥泡茶飲。 (1)少量多餐，宜進(jìn)食低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素、清淡、易消化的食物，避免飲食過飽及服用刺激性的酸、辣食物。 中藥湯劑一般溫服。大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑給予中藥灌腸或用中藥煎水代茶飲。 、部位、性質(zhì)，是否有輻射，伴隨癥狀及緩解的方法。 （2）高熱性頭痛可用冷毛巾敷前額部。 六、 頭 痛 因風(fēng)寒溫?zé)岬刃巴馇?、風(fēng)陽火毒上擾、痰濁瘀血阻滯，致經(jīng)氣不利、氣血逆亂，或氣血營(yíng)精虧虛、清陽不升、腦神失養(yǎng)等所致。 ，解除思想顧慮，配合治療。 五、痛 證因外感六淫之邪、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)或遭受某些傷害等因素，或臟腑氣機(jī)不暢、氣滯血瘀所致。勿過食生冷食物以免傷及脾胃。 b暴瀉氣陰兩虛者遵醫(yī)囑可用藥粥。 。 （2）病情觀察，做好護(hù)理記錄 （5）辨證：寒濕困脾證、腸道濕熱證、食滯胃腸證。四、暴 瀉 因感受外邪、疫毒或飲食、勞倦等所致。 。 ，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。 二、護(hù)理要點(diǎn) 病位在心、腦、經(jīng)絡(luò)、氣血。注意保暖，慎風(fēng)寒，以免復(fù)感外邪。 (5)持續(xù)高熱不退或汗出較多者應(yīng)避風(fēng)，及時(shí)更換衣被，用溫水擦身，定時(shí)變換體位。 (2)伴隨癥狀及生活自理能力。(1)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。對(duì)診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物。注意觀察分泌物、排泄物。 (6)危重患者生命體征監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。 ，做好護(hù)理記錄 (1)測(cè)量即刻體溫、脈搏、呼吸、血壓。 (1)環(huán)境清潔、舒適、安靜，空氣流通。 三、健康指導(dǎo) （1）保持大便通暢，囑患者排便時(shí)勿屏氣，不暢時(shí)可用開塞露。 （2）心衰者宜低鹽飲食。 ，做好護(hù)理記錄。 一、護(hù)理評(píng)估 、部位、性質(zhì)，是否有輻射，伴隨癥狀及緩解的方法。 ，如眼部病變，足部感染等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。 （胃燥津傷證），大便秘結(jié)時(shí)，可食用多纖維蔬菜或遵醫(yī)囑口服通便藥。 、呼吸深快、血壓下降、肢冷、脈微欲絕時(shí)，報(bào)告醫(yī)師并配合處理。 。 ，定期測(cè)量血壓。 （3）對(duì)眩暈較重，易心煩、焦慮者，需介紹有關(guān)疾病知識(shí)和治療成功的經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)其信心。 （1）中藥湯劑宜溫服，觀察藥后效果及反用。 。，避免用力過度，以免再發(fā)腦出血。 （癥）護(hù)理 （1）高熱者，頭部給予冰袋冷敷。 （2）服藥后觀察患者病情的逆順變化。若嘔吐、流涎較多者，可將其頭偏向一側(cè)，以防發(fā)生窒息；對(duì)煩躁不安者，應(yīng)加床擋保護(hù)。病位在腦，涉及肝腎。 、排泄等情況。用鹽水或中藥液清洗口腔；眼瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水濕紗布；保持床單位清潔，定期為患者翻身拍背；尿失禁者給予留置導(dǎo)尿，定期進(jìn)行膀胱沖洗。 （1）飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮蔬菜、水果為主。 （4）便秘者，遵醫(yī)囑給予通便中藥內(nèi)服。 ，適當(dāng)參加鍛煉，加強(qiáng)肢體功能活動(dòng)。 二、護(hù)理要點(diǎn) （1）按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。 （2）風(fēng)陽上擾者，可食滋陰潛陽之品。 三、健康指導(dǎo) 、樂觀。病位在肺、胃、腎。 。 、煙酒，少食煎炸食物。 ，立即給予糖水或果汁、巧克力、餅干等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥。 ，以不感到疲勞為宜。 ：心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰濁內(nèi)阻證、心氣虛弱證、心腎陰虛證、心腎陽虛證。 （3）觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波形時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，配合處理。 （癥）監(jiān)護(hù) （1）寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛者，注意防寒保暖，發(fā)作時(shí)絕對(duì)臥床休息，可予熱敷、熱熨。 （4）注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。 (3) ，做好護(hù)理記錄，注明執(zhí)行時(shí)間。 (4)注意治療效果及藥物不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 ，做好情志護(hù)理。二、高 熱因外感六淫、疫癘之毒及飲食不潔等所致。 一般護(hù)理 (1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。服解表藥后，宜少量飲溫?zé)衢_水或熱粥，以助汗出。 6 (4).根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。 ，