護理記錄單修改版-免費閱讀
【正文】 術(shù)中失血過多、搶救、皮膚有壓傷、燒傷者除記錄外，應(yīng)向監(jiān)護室護士詳細交待病情，共同確認皮膚受損程度，記錄損傷部位、面積、程度，提示臨床盡早采取防護措施。2. 術(shù)前訪觀由巡回護士完成，訪視內(nèi)容如下：（1） 確認病人后，作自我介紹，說明訪視目的。第五節(jié) 手術(shù)護理記錄單一、 使用目的運用護理記錄單將護理程序貫穿于圍手術(shù)期護理全過程，提高圍術(shù)期護理質(zhì)量。 ，報病危（重）時，則需改用（重?；颊撸┳o理記錄單進行記錄。 病情觀察與護理記錄：重點描述患者病情的客觀動態(tài)變化。（3） 書寫要求 首次病程要有生命體征。 （5）皮膚情況：破損、壓瘡在病情重記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。（1）新入院（轉(zhuǎn)入）當日報病重的首次記錄：記錄患者性別、年齡、入院（轉(zhuǎn)入）時間、方式、主訴、陽性體征、診斷（中醫(yī)診斷證型/西醫(yī)診斷）、護理級別、報病危或病重、遵醫(yī)囑給予的護理、治療原則、臨證施護等。因故更換或停止液體時應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟失量，在其數(shù)量前加“”號表示，如100ml并在病情欄內(nèi)說明原因。有臨時醫(yī)囑的，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時記錄1次，持續(xù)心電監(jiān)護的按要求至少半小時記錄一次心率，有病情變化的隨時記錄。 語句通順，不要輸入錯別字，標點符號清楚、準確。嬰兒記錄：阿氏評分、面色、哭聲、喂養(yǎng)次數(shù)、二便次數(shù)、臍部有無滲血。（3） 手術(shù)當天護理記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間和名稱、麻醉方式，返回病房時間、返回時的血壓脈搏、傷口敷料情況、術(shù)中受壓部皮膚情況（手術(shù)時間超過3小時）、引流管是否通暢、引流液顏色性狀及量、麻醉清醒時間、術(shù)后小便是否已解、各專科手術(shù)需重點觀察的指標（如瞳孔、肛門排氣、四肢運動、尿量、GCS評分等）、主訴、心理狀態(tài)、主要護理措施及效果、護理級別及主要醫(yī)囑執(zhí)行情況、使用止痛泵病人交待止痛泵是否通暢、止痛效果，并按科學方法客觀評估疼痛分級?！?. 指導病人功能鍛煉應(yīng)注明：遵醫(yī)囑或經(jīng)醫(yī)師同意，以免引起糾紛。適用于需特別護理的患者。2．圍繞護理問題動態(tài)記錄實施護理計劃的過程，連續(xù)評價護理效果，便于存檔。（2）危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。四、書寫要求及注意事項1. 護理記錄書寫必須是當班護士或責任護士、責任組長、護士長，書寫結(jié)束后清楚地簽全名，實習、進修護士書寫后由帶教護士審閱并簽名。死亡時間應(yīng)與醫(yī)生記錄時間、搶救記錄時間、計算機記錄時間一致。（8） 轉(zhuǎn)科病人護理記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)出護理記錄：轉(zhuǎn)出前的簡短護理小結(jié)、轉(zhuǎn)出時間和方式、轉(zhuǎn)出原因及去向、全身骨突處皮膚情況（臥床病人）、必須與轉(zhuǎn)入科室重點交接的內(nèi)容：如特殊病情、特殊治療處置和重點護理問題：轉(zhuǎn)入護理記錄：轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入時間和方式、主訴和簡要病情、生命體征、全身骨突處皮膚情況（臥床病人）、與轉(zhuǎn)出科室重點交接的內(nèi)容、遵醫(yī)囑等級護理和執(zhí)行醫(yī)囑情況、主要護理措施。為標準 記錄行之間不得留空格 時間統(tǒng)一使用北京時間24小時制、計量單位使用國際統(tǒng)一計量單位 護理文書中姓名（包括患者姓名和書寫者姓名）必須寫全名。使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語。持續(xù)心電監(jiān)護病重者記錄在危重記錄單的脈搏處，危重護理記錄單記錄生命體征時血氧飽和度不要漏記（如果醫(yī)生開醫(yī)囑血氧飽和度檢測4/日，6/日，或12/日）出入量包括24小時內(nèi)所有的入量和出量的記錄，應(yīng)定時總結(jié)。病情記錄：要求重點記錄患者病情的客觀動態(tài)變化、護理措施及實施效果如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。
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