【正文】 （二）核實受損財產(chǎn)是否屬于保險財產(chǎn)根據(jù)現(xiàn)場查勘記錄及保險財產(chǎn)損失清單，與保單和承保清單對照，逐項核實受損財產(chǎn)是否屬于保險標的。（2）爆炸：勞動、公安等職能部門出具的事故原因鑒定書。包括本單位擁有所有權(quán)和使用權(quán)的專用設(shè)備，以及擁有所有權(quán)又與其它單位共用的設(shè)備。,分析有無自燃造成損失的可能性。對“列明式責(zé)任條款”如財產(chǎn)綜合險、財產(chǎn)基本險、附加機損險等，主要看出險原因是否屬于條款列明責(zé)任；對“一切險式條款”如財產(chǎn)一切險、涉外機損險等，判定是否屬于保險責(zé)任時，要分析是否屬于“責(zé)任免除”。（六）案情復(fù)雜，技術(shù)難度較高的案件有無委托聘請外部專家或檢驗、公估機構(gòu)參與處理；委托聘請程序是否符合現(xiàn)行規(guī)定和要求；審核檢驗報告、公估報告的公正性、合理性、正確性和準確性。故意行為和過失行為造成的損壞是否屬于保險責(zé)任并不依據(jù)其主觀狀態(tài)確定。新的《機動車登記規(guī)定》已經(jīng)不再提供被盜車輛的停駛證明。根據(jù)《保險法》第五十一條的規(guī)定，保險合同可以約定被保險人的訴訟、仲裁費用由被保險人承擔(dān)。實踐中，由于投保人在投保交強險的同時一般都補充投保商業(yè)三者險，且商業(yè)三者險的賠償范圍除不包括精神損害撫慰金外，其他項目與交強險的賠償范圍基本相同，因此被保險人和司法機關(guān)一般都要求保險公司在交強險限額內(nèi)優(yōu)先賠償精神損害撫慰金，盡量使被保險人獲得更多的賠償。（三）關(guān)于《交強險條款》第九條的“國家基本醫(yī)療保險標準”墊付搶救費用的問題按照《交強險條例》第四十二條規(guī)定，搶救費用是指醫(yī)療機構(gòu)參照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨床診療指南采取搶救措施而發(fā)生的醫(yī)療費用，除此之外《交強險條例》沒有對搶救費用再作限制。因此，社會救助基金是國家通過各種方式籌集的用于交通事故救助的一種公益基金。《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于交強險有關(guān)問題的復(fù)函》(保監(jiān)廳函〔2007〕77號)明確規(guī)定，“根據(jù)《條例》和《條款》，被保險機動車在駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格、駕駛?cè)俗砭?、被保險機動車被盜搶期間肇事、被保險人故意制造交通事故情形下發(fā)生交通事故，造成受害人受傷需要搶救的，保險人對于符合規(guī)定的搶救費用，在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付。對于脫保、假保單等其他復(fù)雜情況，應(yīng)及時與出險地公司聯(lián)系、溝通，由出險地公司進行后續(xù)處理。④醫(yī)療審核根據(jù)診斷證明和醫(yī)療費用清單進行醫(yī)療審核⑤計算支付/墊付金額根據(jù)醫(yī)療審核的結(jié)果計算出保險人應(yīng)支付/墊付的金額。（2）出險地公司進行事故調(diào)查、醫(yī)療審核，計算搶救費用的支付/墊付金額。（二）交強險搶救費用通賠案件交強險搶救費用“通賠”是指投保交強險的被保險機動車在承保地外出險后，由出險地公司代承保公司接受支付/墊付通知，審核、計算搶救費用支付/墊付金額；由承保公司直接向救治醫(yī)院支付/墊付搶救費用的制度。（4）被搶救人數(shù)多于一人且在不同醫(yī)院救治的，在醫(yī)療費用賠償限額或無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)按人數(shù)進行均攤；也可以根據(jù)醫(yī)院和公安機關(guān)交通管理部門的意見，在限額內(nèi)酌情調(diào)整。四、交強險支付/墊付案件審核（一）交強險搶救費用支付/墊付審核1．搶救費用支付的審核（1）支付條件的審核①審核是否滿足支付搶救費的條件。各無責(zé)方車輛不參與對其他無責(zé)車輛損失和車外財產(chǎn)損失的賠償計算，僅參與對全責(zé)/有責(zé)方車輛損失或本車以外人員傷亡損失的賠償計算。（2）賠款金額在2000元（對于管理水平較高的地市級分公司可視情況提高至5000元）以下，已經(jīng)通過醫(yī)療審核，且理算人員未對定損金額、醫(yī)療費審核金額及免賠率進行調(diào)整的涉及人員傷亡案件。對于未回收損余的案件，要求必須扣除殘值。3．審核車損險的理算金額是否超過實際價值，對理算金額超過車輛實際價值的案件，應(yīng)要求定損人員按照全損或推定全損重新核定損失。（十）施救費應(yīng)根據(jù)事故責(zé)任、相對應(yīng)險種的有關(guān)規(guī)定扣減相應(yīng)的免賠率。受損保險車輛與其所裝貨物（或其拖帶其他保險公司承保的掛車）同時被施救，其救貨（或施救其他保險公司承保的掛車）的費用應(yīng)予剔除。四、核定施救費用施救費用的核定要嚴格依照條款有關(guān)規(guī)定，并注意以下幾點：（一）被保險人使用他人（非專業(yè)消防單位）的消防設(shè)備，施救保險車輛所消耗的費用及設(shè)備損失可以賠償。 3．道旁農(nóng)田莊稼。（包括家庭主婦、無業(yè)人員等）的，參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資標準計算。（6）被扶養(yǎng)人生活費審核①調(diào)查戶籍證明和實際被撫養(yǎng)人情況，剔除超過實際被扶養(yǎng)人數(shù)的扶養(yǎng)費金額。①剔除超標準范圍的護理費人數(shù)。一般來說，其費用支付期限取決于傷殘人員對殘疾輔助器具需要年限及殘疾輔助器具的更換周期。 Ia 為傷殘賠償附加指數(shù)，即增加一處傷殘所增加的賠償比例，用百分比（%）表示。（3）殘疾賠償金審核按國家標準（GB18667－2002）《道路交通事故受傷人員傷殘評定》中計算公式計算：①單等級傷殘計算11－傷殘等級10殘疾賠償金＝傷殘補償年數(shù)居民人均可支配收入②多等級傷殘的綜合計算多等級傷殘的綜合計算是按傷者的傷殘賠償計算方法加以計算。③注意死者實足歲數(shù)，上一年度標準在當?shù)貓?zhí)行時限，滿60歲及75歲死者的計算年限等。護理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。（6） 殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地或出險地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。3．事故車輛修理費用達到或超過保險事故發(fā)生時事故車輛的實際價值，按推定全損處理。3．審核維修工時費是否合理（1）對照事故照片及修理件的數(shù)量、損壞程度，剔除超額工時部分。根據(jù)市場零部件的供應(yīng)狀況，對于能更換零配件的，不更換部件；能更換部件的，不更換總成件。 《機動車輛保險預(yù)付賠款申請書》252。 《機動車輛救助調(diào)度記錄清單》252。 機動車登記證書（原件）252。 《機動車輛保險傷殘人員醫(yī)療跟蹤調(diào)查表》252。 《機動車輛保險領(lǐng)取賠款授權(quán)書》252。 《機動車輛保險理算報告書》252。（五）審核事故發(fā)生的真實性，嚴防虛假報案審核事故現(xiàn)場照片、損失照片，結(jié)合查勘記錄對事故經(jīng)過的描述，判斷事故發(fā)生的真實性。三、審核出險經(jīng)過（一）審核出險時間對出險時間是否在保險有效期限內(nèi)進行判斷，特別注意保單（批單）生效日期為簽單次日。（二）審核被保險車輛駕駛員情況1．審核查勘記錄或交通管理部門事故責(zé)任認定書，確認駕駛?cè)藛T是否存在飲酒、醉酒、吸食或注射毒品、被藥物麻醉后使用保險車輛情況，是否有肇事逃逸的情況，依據(jù)條款屬于除外責(zé)任；2．審核駕駛證（照片或復(fù)印件）是否有效，一般指駕駛證正頁上有效日期是否過期；駕駛的車輛是否與準駕車型相符；駕駛?cè)藛T是否是被保險人或其允許的駕駛?cè)?；特種車駕駛?cè)耸欠窬邆鋰矣嘘P(guān)部門核發(fā)的有效操作證；營業(yè)性客車的駕駛?cè)耸欠窬哂袊矣嘘P(guān)行政管理部門核發(fā)的有效資格證書。（二）承保險別瀏覽承保險別，重點注意以下問題：車主是否只投保了交強險或第三者責(zé)任險；對于報案稱有人員傷亡的案件，注意車主是否投保了車上人員責(zé)任險，車上人員責(zé)任險是否指定座位；對于火災(zāi)車損案件，注意是否承保了自燃損失險；對于發(fā)動機進水造成損失的案件，是否承保了發(fā)動機特別損失險；對涉及第三者損失的主車案件，了解掛車是否承保交強險和第三者責(zé)任險，是否及時報案。拒賠案件處理應(yīng)注意時效。通融案件應(yīng)按公司《通融案件管理規(guī)定》相關(guān)要求處理。第三節(jié) 疑難案件核賠流程疑難案件可分為爭議案件、疑點案件和通融案件三類。（一）對于賠案所附材料不齊全、或理算錯誤的，退回相關(guān)人員；（二）對于存在爭議或發(fā)現(xiàn)有疑點的案件，按照疑難賠案處理流程提交會商或調(diào)查；（三）對于不屬于保險責(zé)任的案件，按拒賠案件工作流程處理；（四）同意賠付的案件出具審核意見后，及時移交；超核賠權(quán)限的，報上級核賠。第三節(jié) 核賠的原則一、客觀公正核賠必須從客觀事實和證據(jù)出發(fā)，嚴格按條款、法律和理賠實務(wù)規(guī)定，正確認定保險責(zé)任、核準賠付金額、提出審核意見，杜絕惜賠、濫賠、人情賠付等現(xiàn)象，公正維護保險人與被保險人雙方的正當權(quán)益。核賠做為理賠的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是保險公司控制業(yè)務(wù)風(fēng)險的最后關(guān)口，具有案件審核和參與管理的雙重功能。《核賠手冊》共分核賠概述、各險種核賠要點、特殊風(fēng)險保險核賠要點、相關(guān)制度規(guī)定、相關(guān)法律法規(guī)索引四個部分；其中，第二部分包括機動車輛險、企財險、工程險、家財險、船舶險、貨運險、責(zé)任險、意外險、健康險、農(nóng)業(yè)險、石油險、航空航天險、核電險共十三個險種。在此對在編寫過程中付出辛勤勞動的編寫人員和支持此項工作的分公司表示衷心的感謝！因時間倉促，水平有限，不足之處敬請批評指正。二、擴展職責(zé)（一）落實各項理賠制度參與理賠政策、實務(wù)標準、業(yè)務(wù)流程的制定和完善，監(jiān)督各環(huán)節(jié)落實各項理賠制度、標準的情況。核賠人員應(yīng)恪守職業(yè)道德，對所審核的案件質(zhì)量負責(zé)，并接受上級理賠管理部門的考核。（二）重大賠案預(yù)付案件。涉及內(nèi)部人員的虛假賠案應(yīng)移交紀檢監(jiān)察等相關(guān)部門調(diào)查處理。（二）主管人員對拒賠理由和有關(guān)證據(jù)材料進行復(fù)審，并簽署意見。追償案件證據(jù)收集和材料移交按公司《追償事務(wù)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定處理。（二）詳細閱讀查勘員對事故經(jīng)過、施救過程、查勘情況的簡單描述，查看查勘員對事故責(zé)任的初步判斷，對查勘員強調(diào)的重要事實和線索要重點關(guān)注。（三）審核查勘記錄，確認保險車輛的使用性質(zhì)。（四）審核事故責(zé)任的劃分核定事故責(zé)任的劃分是否合理。 《機動車輛保險索賠申請書》及《索賠須知》252。 《機動車行駛證》復(fù)印件、《機動車駕駛證》復(fù)印件252。 《機動車輛保險事故現(xiàn)場查勘詢問筆錄》及《附頁》252。 車輛停駛手續(xù)證明252。 《承諾支付/墊付搶救費用擔(dān)保函》252。 《機動車輛保險拒賠案件報告書》252。（2）刪除非本次事故的換件項目。如須更換汽車空調(diào)系統(tǒng)部件的，冷媒未漏失，可回收重復(fù)使用處理等。如專修廠價格，國產(chǎn)或進口玻璃價格等。（二）核定其它費用1．審核的依據(jù)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的標準審核。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定。被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。（8） 護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。②區(qū)分城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民。次數(shù)以每天三次為限。傷殘賠償指數(shù)是指傷殘者應(yīng)當?shù)玫絺麣堎r償?shù)谋壤８鶕?jù)普通適用器具價格乘以核定更換次數(shù)的器具費用與更換器具的維護費用之和計算。（5）護理費審核護理費是因受傷人員生活不能自理，需家屬、朋友或其它特聘人員對其陪護所應(yīng)付的勞動報酬。③受害人定殘后的護理，應(yīng)當根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別?！督煌ㄊ鹿嗜藛T創(chuàng)傷臨床診療指南》確定的標準，又無合理證明的誤工時間。定損中按損壞物產(chǎn)的制作費用及當?shù)厥姓?、路政、交管部門的賠償標準核定。5．車上貨物及其它貨品。（五）保險車輛出險后，被保險人趕赴肇事現(xiàn)場處理所支出的費用，不予負責(zé)。當施救、保護費用與修理費用相加，估計已達到或超過保險車輛的實際價值時，可按推定全損予以賠償。2．審核損失金額與賠款計算是否一致確認實際損失金額是否與賠款計算一致，需要注意以下方面：（1）審核理算人員手工錄入的人員傷亡、費用、其它損失等是否與實際損失一致，有無錄入錯誤或遺漏。二、審核免賠率審核免賠條件的錄入是否完整、合理。2．查勘定損同時進行并及時錄入系統(tǒng)的，立案可在查勘定損后處理，此時查勘估損金額可以不錄入，通過定損金額回寫立案數(shù)據(jù)。2．對于應(yīng)由無責(zé)方交強險承擔(dān)的對全責(zé)/有責(zé)方車輛損失的賠償責(zé)任，由全責(zé)/有責(zé)方承保公司在單獨的交強險無責(zé)任財產(chǎn)損失代賠償限額內(nèi)代賠，不占用普通的交強險賠償限額。2．代賠時，對于應(yīng)由無保險方承擔(dān)的相當于交強險的賠償責(zé)任，由保險車輛的承保公司在單獨的交強險無保險代賠償限額內(nèi)列支，不占用普通的交強險賠償限額。②若交警部門未出具《事故責(zé)任認定書》，不能確定是否適用無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額，可先在無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付搶救費用。（2）審核墊付流程和標準搶救費用的墊付流程、審核標準與搶救費用的支付相同。（3）交強險搶救費用“通賠”案件材料一律由地市級分公司理賠中心通賠崗負責(zé)收集傳遞。3．交強險搶救費用“通賠”實務(wù)要點（1）出險地公司的“通賠”實務(wù)主要包括：接受支付/墊付通知書，審核支付/墊付條件，出具《承諾支付/墊付搶救費用擔(dān)保函》；醫(yī)療審核，計算搶救費用的支付/墊付金額；向承保公司發(fā)出《交強險搶救費用通賠通知書》，以及在接到承保公司付訖通知后郵寄通賠資料至承保公司。（2）承保公司的通賠實務(wù)主要包括：接受出險地公司的通賠通知，支付/墊付款項理算、核賠處理，賬務(wù)轉(zhuǎn)賬，發(fā)出付訖通知等?！督粡婋U條例》第二十二條規(guī)定，駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的，保險公司應(yīng)墊付搶救費用，不賠償財產(chǎn)損失，但對于是否應(yīng)當賠償死亡傷殘賠償金、搶救費用之外的其他醫(yī)療費用等人身傷亡損失，《交強險條例》并未提及。我公司當事分支機構(gòu)則認為，此種情形《條例》已有明確規(guī)定，我公司不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。此條規(guī)定應(yīng)理解為主要針對肇事逃逸車輛的被保險人和保險公司無法確定的情形。由于《交強險條例》第四十二條已明確規(guī)定搶救費用應(yīng)當參照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門編制的診療指南來操作，而衛(wèi)生部《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》又明確規(guī)定各項臨床診療費用標準應(yīng)當在當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的范圍內(nèi)選擇?！痹搹?fù)函內(nèi)容對我公司控制風(fēng)險明顯不利。二、商業(yè)險理解和解析（一）關(guān)于人身損害賠償標準確定的問題根據(jù)《最高人民法院關(guān)于經(jīng)常居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)村居民因交通事故傷亡如何計算賠償費用的復(fù)函》（（2005）民一他字第25號）的內(nèi)容，人身損害賠償案件中,殘疾賠償金、死亡賠償金和被扶養(yǎng)人生活費的計算,應(yīng)當根據(jù)案件的實際情況,結(jié)合受害人住所地、經(jīng)常居住地等因素,確定適用城鎮(zhèn)居民人均