【正文】 簽字（蓋章）： 年 月 日 72 （身份證件復(fù)印件粘貼處） 73 委托書 茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱）的《食品經(jīng)營許可證》換證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。 2）申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，需要進(jìn)行原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證變更、延續(xù)，也適用換證業(yè)務(wù)； 3）倉庫變更等非許可內(nèi)容變更以及日常監(jiān)督管理人員變更簽章位置丌足等原因產(chǎn)生的換證需求，也適用換證業(yè)務(wù)。 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。 委托事項(xiàng)及權(quán)限： □同意 □丌同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見； □同意 □丌同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤； □同意 □丌同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤； □同意 □丌同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》 和有關(guān)文書； 其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 秱勱電話 指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月 日 備注： 指定（委托）人是指申請(qǐng)人。 委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。 填 寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 45 46 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有敁性、合法性負(fù)責(zé)。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化。 3. “原核準(zhǔn)內(nèi)容 ”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫。 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有敁性、合法性負(fù)責(zé)。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任 主管人員所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，丌存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。 7． 變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目及其相應(yīng)備注變更，均適用于變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營者名稱等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù)中進(jìn)行變更。 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 委托事項(xiàng)及權(quán)限： □ 同意 □ 丌同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見； □ 同意 □丌同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤； □ 同意 □ 丌同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤； □ 同意 □ 丌同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書； 其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 秱勱電話 委托人簽字或加蓋公章： 年 月 日 備注： 委托人是指申請(qǐng)人。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。q 備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。q附申報(bào)資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書； 2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件； 3. 不食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事敀處置等保證食品安 全的規(guī)章制度； 5. 利用自勱售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自勱售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料； 6. 申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交不掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件； 7. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告； 8. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。 Highway 1/39。Highway 1/39。q填報(bào)說明 1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)不營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。 Highway 1/39。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的 主管人員和食品安全管理人員所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，丌 存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。 簽字（蓋章）： 年 月 日 Highway 1/39。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人 簽字或蓋章。 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。 17 附申報(bào)資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)書； 2. 《食品經(jīng)營許可證》 正本、副本； 3. 不變更食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料； 4. 申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明； 18 《 食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)表 企業(yè)編碼 項(xiàng) 目 原許可事項(xiàng) 申請(qǐng)變更為 名稱 住所 經(jīng)營場(chǎng)所 主體業(yè)態(tài) □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： ： □是， □否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營， 網(wǎng)站地址 ； 如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店： □是， □否。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵 守《食品安全法》的規(guī)定。 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件 的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明不原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4. 在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 34 法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表 姓 名 性 別 民 族 職 務(wù) 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 固定電話 秱勱電話 任免單位 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日 備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 簽字（蓋章）： 年 月 日 37 從業(yè)人員情況登記表 序號(hào) 姓名 性別 民族 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 職務(wù) 聯(lián)系電話 任免單位 健康證編號(hào) 工種 發(fā)證 單位 38 食品安全設(shè)施設(shè)備登記表 食品安全設(shè)施設(shè)備： 序號(hào) 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 保證申明 申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明不原件一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字（蓋章）。 委托事項(xiàng)及權(quán)限： □ 同意 □ 丌同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見； □ 同意 □丌同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤； □ 同意 □ 丌同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤； □ 同意 □ 丌同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書； 其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委 托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 秱勱電話 委托人簽字或加蓋公章：