【正文】 最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載 搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。病程記 錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般患者每1～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿?情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。 ，最遲須在患者入院后24小 時(shí)內(nèi)完成。，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和 初步診斷，記錄力求詳盡。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意 見等，均須記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。藥 物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。住院病案管理制度一、所有住院患者必須建立住院病案。，實(shí)施本科室醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲工作。(5)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室自檢、自報(bào)的醫(yī)療缺陷應(yīng)按不同情節(jié)區(qū)別對(duì)待：①自檢、自糾未引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療缺陷不追究責(zé)任、不扣發(fā)獎(jiǎng)金，并應(yīng)對(duì)其自糾表現(xiàn)予以鼓勵(lì)或獎(jiǎng)勵(lì)。 (4)各有關(guān)職能科室要根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室自查結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)檢查，凡未認(rèn)真檢查或檢查報(bào)告不實(shí)、虛報(bào)者，應(yīng)報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L責(zé)令該科室重新復(fù)查或補(bǔ)查。、不嚴(yán)格執(zhí)行和違反規(guī)章制度的情況。二、科室醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，必須以醫(yī)療安全檢查制度為基礎(chǔ)，并且建立健全與目標(biāo)責(zé)任制配套的醫(yī)療缺陷管理和醫(yī)療不安全事件核查報(bào)告制度，以及科室醫(yī)療安全目標(biāo)達(dá)標(biāo)考核制度。六、不安全因素檢查消除措施。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對(duì)策。：(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí)；(3)克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動(dòng)性。，提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的指令性意見。二、程序，具體程序是：(1)院醫(yī)師報(bào)告病歷(背、查、問、講)；(2)主治醫(yī)師分析病歷；(3)提問、檢查和答辯；(4)由主任醫(yī)師作小結(jié)；(5)現(xiàn)場評(píng)分用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評(píng)分表即附表2)。③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)預(yù)查結(jié)果。⑨醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(聽取臨床科的意見)。院長質(zhì)量查房制度一、內(nèi)容和方法(1)院長質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一個(gè)臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；(3)每次查房，首先要進(jìn)病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科(處)臨時(shí)隨機(jī)抽樣，不宜過早與臨床科商定；(4)住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下：①病案書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報(bào)告和病案為依據(jù))。治療力爭有效、合理、徹底。（包括進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各負(fù)其責(zé)，各在其位，加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告和督促檢查制度；、醫(yī)技、行政工勤人員負(fù)責(zé)制重點(diǎn)病人診療不只是醫(yī)師護(hù)士之事，要靠各醫(yī)技部門的支持配合，要靠行政后勤部門的服務(wù)，任何環(huán)節(jié)的失誤都會(huì)招致不良后果；（業(yè)務(wù)院長）、醫(yī)務(wù)科、臨床科室負(fù)責(zé)制(1)各臨床科室要高度重視重點(diǎn)病人的診療工作，并及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告；(2)醫(yī)務(wù)科能經(jīng)常深入病房、門急診了解情況，參加討論，征求意見，進(jìn)行協(xié)調(diào)； (3)院領(lǐng)導(dǎo)能重點(diǎn)掌握全院重點(diǎn)病人診療情況，重點(diǎn)巡視重點(diǎn)病人，參加甚至組織指揮全院性的重點(diǎn)搶救、病例討論會(huì)或大會(huì)診，解決管理中的重點(diǎn)問題。，以書面和口頭結(jié)合的形式交接班。，是病房每天的例會(huì)，在早晨上班后就召開，由科主任或主任醫(yī)師主持，病房全體人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師）都應(yīng)參加。二、病歷書寫的基本要求要使每一位臨床醫(yī)師懂得并掌握病歷書寫的以下要求：、準(zhǔn)確、真實(shí)、清晰、全面、完整，尤其是病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，病歷中的各項(xiàng)記錄都要客觀如實(shí)地反映病情和診治經(jīng)過；，要使用醫(yī)學(xué)上常用的術(shù)語，語句力求通順、精練、準(zhǔn)確，字跡要規(guī)范工整、清楚，不得隨意涂改、刪節(jié)、顛倒，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要正確，簡化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的漢字簡化方案書寫，不得隨意自造簡化字；，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有住院醫(yī)師審核修改，對(duì)修改較多的病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師要重抄，醫(yī)師簽名必須全名；、各次病程記錄都要注明住院號(hào)、記錄日期，急危重病人的病歷還應(yīng)注明記錄時(shí)間。（1）全院會(huì)診應(yīng)由科主任提出，報(bào)院醫(yī)務(wù)科同意后召開；（2）一般應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī) 務(wù)科決定會(huì)診日期，并通知有關(guān)科室；（3）全院會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，也可由醫(yī)務(wù)科主持，主治醫(yī)師報(bào)告病歷；（4）全院會(huì)診時(shí)業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加，應(yīng)力求統(tǒng)一會(huì)診意見，由 業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科長作總結(jié)歸納，統(tǒng)一明確診治方案；（5）全院會(huì)診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會(huì)診記錄，會(huì)后將會(huì)診摘要記入病歷病程錄； （6）凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會(huì)診，必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生部門 或有關(guān)政府部門、司法部門參加。 六、院長查房院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)院職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，同時(shí)專門 組織院長查房的形式，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，進(jìn)行現(xiàn)場及時(shí)研究解決 。（2）主治醫(yī)師查房①要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果 不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；②聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；③傾聽病人的陳述；④檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；⑤了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；⑥檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；⑦決定出院、轉(zhuǎn)院問題；(3）住院醫(yī)師查房①要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人 ；②檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；③檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；④給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；⑤檢查病人飲食情況；⑥主動(dòng)征求病人對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見。 六、要將查房情況和上級(jí)醫(yī)師意見及時(shí)記錄在病歷上。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。任何人不得隨意向其家 屬及單位解釋。當(dāng)事人及所在科室應(yīng) 主動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升 （ml）、國際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為 單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為 單位，標(biāo)明數(shù)量。處方當(dāng)日 有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。五、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定， 事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交 待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。(1)由本科室科主任和質(zhì)控員按照《科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表》，每個(gè)月對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查一次，并將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查管理制度一、目的：規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查程序及職責(zé)，保證臨床醫(yī)療過程的安全、有效。，應(yīng)立即準(zhǔn)備床位用物，填寫床頭卡片、診斷小卡片及病歷牌，并通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生；向患者介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度，協(xié)助患者熟悉環(huán)境；及時(shí)測量患者生命體征，主動(dòng)了解患者病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等；對(duì)急診手術(shù)或危重患者，須立即做好搶救準(zhǔn)備工作。. . . .臨床科室接診管理制度一、目的迅速、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范接診患者，提高全程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。（詳見《患者的接待管理制度》（病情危重者立即前來診視），結(jié)合病史檢查、作出初步診斷、治療措施及進(jìn)一步檢查的措施，并寫醫(yī)囑、檢查單及病歷記錄。二、適用范圍各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查過程控制。(2)醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)病歷、申請(qǐng)單、處方進(jìn)行抽查、評(píng)分，并公布檢查結(jié)果。二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時(shí)間。 九、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。處方制度一、處方權(quán)的取得：注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及門診部。六、醫(yī)師不得為自己及直系親屬開處方。十二、一般處方保存1年，毒、麻藥品處方保存3年，麻醉處方保存5年，到期請(qǐng)示院 長批準(zhǔn)銷毀。三、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù) 情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。檢診制度醫(yī)院診療一、檢診程序，要核對(duì)入院通知單，熱情地陪同病人到床邊 ，并先進(jìn)行體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重等一般測量，告之責(zé)任護(hù)士姓名，簡要說明病人 住院須知等有關(guān)規(guī)定，留好家庭或單位地址和聯(lián)系電話，可聯(lián)系家屬姓名，填寫病歷牌、床 頭卡；，凡屬危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)師做好各種準(zhǔn)備 工作，并與門急診聯(lián)系，了解已做搶救治療的情況過程和注意要點(diǎn)；，作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑（實(shí) 習(xí)醫(yī)師應(yīng)待住院醫(yī)師復(fù)檢后遵住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行）；，科主任或值班主治醫(yī)師要組織動(dòng)員全科（甚至向院方匯 報(bào)后組織全院）醫(yī)護(hù)人員投入檢診搶救，防止延誤搶救時(shí)機(jī)。七、查房結(jié)束后及時(shí)整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。 在歐美國家普遍采用。：(1)業(yè)務(wù)查房①由院長（本人是醫(yī)師者）或分管業(yè)務(wù)的副院長率領(lǐng)，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和有關(guān)醫(yī) 技科室負(fù)責(zé)人參加；②主要是檢查病房的診療質(zhì)量、病房業(yè)務(wù)管理情況、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、病房感染管理情況、病歷書寫規(guī)范程度、醫(yī)務(wù)人員和病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的反映和意見、病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量 的信任度和滿意度等。凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院?？茙椭\治者可進(jìn)行院外會(huì)診。二、術(shù)前病例討論、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士和有關(guān)人員參加；、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需重點(diǎn)觀察或監(jiān)護(hù)事項(xiàng)、護(hù)理要求等；；，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章，并應(yīng)清楚易認(rèn)。，新病人、危重病人、手術(shù)病人或特殊檢查病人的病情變化，對(duì)需要立即決定的問題當(dāng)場解決。、醫(yī)技人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行值班制度。三、重點(diǎn)病人日?qǐng)?bào)制度醫(yī)院要制定本院重點(diǎn)病人的管理標(biāo)準(zhǔn)，建立日?qǐng)?bào)制度，病房和門急診要填寫重點(diǎn)病人情況表，對(duì)病重通知或病危通知的病人情況要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，使全院上下對(duì)本院重點(diǎn)病人診療情況清楚明了并管理有力。(1)執(zhí)行病案書寫規(guī)范，加強(qiáng)病案管理；(2)實(shí)行住院醫(yī)師