【正文】 SBP≥200？ 或DBP≥110？ ，可予謹慎降壓治療 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中 24h后開始恢復使用降壓藥物 低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施 血糖超過 11． 1 mmol/L時給予胰島素治療 血糖低于 2． 8 mmol／ L時給予 1020％葡萄糖口服或注射治療 正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。 ? 卒 中 發(fā) 病時的低血壓或血壓正常偏低比較少見，可能是大面積梗死、心力衰竭、心肌缺血或膿毒血癥所致。 β受體阻滯劑：降壓作用不強且起效慢，并且有使腦血流下降之弊。 ? 各國的卒中指南雖然大致相同，但還是有 3 個比較大的差別。 ? 在溶栓治療時，血壓應該在 180 mmHg以下。 ? (3)如果 SBP230 mmHg 或 DBP 為 121~140 mmHg，拉貝洛爾 10~20 mg， IV， 1~2 min，每 10 min 可重復或加倍 (最大劑量 300 mg)；或開始注射，之后 2~8 mg/h。應治療可能引起血壓升高的其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動、惡心和嘔吐，以及急性并發(fā)癥，如低氧、顱內(nèi)壓增高、癲癇和低血糖 。雖然需要治療的動脈性高血壓水平目前還不清楚，但共識是：除非收縮壓＞ 220 mmHg 或舒張壓＞ 110mmHg，一般應避免使用降壓藥（ C 級）。 ? 急性腦血管病合并高血壓的處理原則 （ 1）積極平穩(wěn)控制過高的血壓。 ? 腦梗死： 早期收縮壓在 185～ 210mmHg或舒張壓在 115～ 120mmHg 之間，也可不必急于降血壓治療，但應嚴密觀察血壓變化；如果220/120mmHg，則應給予緩慢降血壓治療，并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。在北美常推薦使用（復方二氫氯噻）拉貝洛爾 (10 mg)靜脈給藥。 ? 非常高的血壓水平是不能接受的。 ? 對于是否降壓，一個非常重要的因素是不能使腦血流下降，以防止梗死體積擴大。 ? 顱內(nèi)壓過高可使 CPP明顯減低， CBF也相應減少。 ? 如發(fā)現(xiàn)患者血壓低，應首先查明病因，詳細詢問近日有無腹瀉、嘔吐或發(fā)熱等引起的血容量減少的病因。 心痛定：不主張應用，因其降壓作用太快，無法及時調(diào)整用量，且有引起踝部水腫，升高顱內(nèi)壓的副作用。 ? 第三點是英國指南中明確指出，已有的降壓治療要繼續(xù)。 ? 避免使用鈣拮抗劑，尤其是心痛定。如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉。 ? 對于溶栓治療的患者，在溶栓前的處理方法為：當 SBP185 mmHg 或 DBP110 mmHg，拉貝洛爾 10~20 mg， IV， 1~2 min，可重復一次或硝酸甘油膏 1~2 英寸。 ? AHA 指南也規(guī)定應積極降壓的幾種情況： ① 合并高血壓腦病； ② 合并主動脈夾層分離； ③ 合并急性腎衰； ④ 合并急性肺水腫； ⑤ 合并急性心肌梗死。 ? 急性腦血管病合并高血壓的處理原則 （ 5）降血壓要個體化治療，因為每個患者的基礎血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。 ? 溶栓治療前后 ：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg 或舒張壓 105mmHg，則應及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。 ? 急性腦血管病的血壓增高的治療指南基于以下原則：1）使用短效藥物，容易控制，避免引起血壓的過度降低和突然降低，首選的藥物是靜注拉貝洛爾、依托普利，更為積極且容易控制的方法是靜滴硝酸甘油、硝普鈉和艾司洛爾。同時合并急性心肌缺血、心功能不全、急性腎功能衰竭或主動脈弓夾層分離時，降壓治療可能是合適的。 Fames等的研究表明，缺血半暗帶的血流被動地依賴于平均動脈壓。 ? 對是否應進行降壓治療還存在著矛盾。f B et al Lancet 2022。 ? 急性腎衰。 ? 高顱壓。 P P P 血壓異常波動發(fā)生率低 ASCOTBPV: 超高血壓 發(fā)生率低 超高血壓發(fā)生率(%) 隨訪期間至少有一次隨診大于或等于此血壓水平的患者數(shù)量 Rothwell PM, et al. Lancet Neurol. 2022。 ? 利尿劑優(yōu)亍 ACEI/ARB和 βB ? CCB不利尿劑降低平均 SBP幅度小，但降 低卒中風險作用更大 鈣拮抗劑 OR 95% CI 患者數(shù) 研究數(shù) 依拉地平 ～ 247 8 尼伐地平 ～ 122 1 氨氯地平 ～ 99914 31 非洛地平 ～ 380 4 尼卡地平 ～ 480 2 硝苯地平 ～ 1857 24 尼索地平 ～ 144 2 尼群地平 ～ 1639 15 馬尼地平 ～ 170 2 丌同 CCB降低 BPV的研究薈萃 vs 其他藥物 Peter M Rothwell。 ? 副作用 ↑（低血壓、暈厥、心動過緩 /心律失常、高鉀）： vs % 2022熱點： 血壓變異性 （ BP Variability） 與卒中的相關性？ 2022年 ASCOTBPLA等系列研究發(fā)現(xiàn)： 血壓變異性的差異解釋了絡活喜組比阿替洛爾組多減少23%卒中風險 1。 ? 急性期治療： 強調(diào)維持腦灌注壓（特別是 24h內(nèi)），溶栓治療目標血壓 180/100mmHg，血壓過高（ ≥200/100 mmHg） /嚴重心功能丌全 /主動脈夾層 /高血壓腦病者謹慎降壓。 ? 對亍缺血性腦卒中和 TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復發(fā)的風險（ ⅠA ）。 二級預防（ 2022中國指南） ? 血壓不腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關系，基線收縮壓每增加 10mmHg，腦卒中發(fā)病相對危險增加 49%，舒張壓每增加 5mmHg，腦卒中危險增加 46%。 ? 因此，一般認為在早期急性缺血性腦卒中，除非 BP很高 (如180/105 mm Hg)，應暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。病情穩(wěn)定 /無顱內(nèi)高壓 /其他嚴重幵發(fā)癥的患者， 24h后 BP水平基本可反映其病前水平。 ? 開始用藥后按時隨診，調(diào)藥，達到目標血壓。腦血管疾病 血壓控制最新進展 2022: 中國第三次死因調(diào)查 死亡原因排序 腦血管病 惡性腫瘤 呼吸系統(tǒng)疾病 心臟病 其他 % % % 每年因卒中死亡 1百萬， 是因冠心病死亡的 3倍！ 2) 腦血管病，中國頭號殺手 /100,000/ y 1) 1) Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2022. 2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2022。 中國卒中一級預防指南2022 ? 首診測血壓制度，定期篩查，治療 /隨診（ Ⅰ 級推薦）。 ? 腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠證據(jù)。否則過度降壓會明顯減少腦血流量。 ? 我國和日本人群高血壓對腦卒中發(fā)病影響強度為西方人群的 。 ? 在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到 ≤140/90 mm Hg，理想應達到 ≤130/80 mm Hg（ ⅡB ）。 ? 二級預防： 降壓治療能降低血管事件風險，目標血壓≤140/90 mmHg，理想 ≤130/80mmHg。 …… 血壓變異性 (BPV)是強預測因子 2,3。 2022 ESH Oral presentation。9(5):46980. 新近 BPV研究的提示 ? 更強卒中預后因素，其相關性可能超過平均血壓； ? 臨床研究及日常治療時需要關注患者降壓是否平穩(wěn)； ? 長效 CCB較其他類型降壓藥在降低 BPV更有優(yōu)勢。 高血壓（ 2）：矛盾 降壓的好處 ? 減輕腦水腫。 ? 急性肺水腫。359:9951003. 卒中一期預防的依附性 危險因素 預防質(zhì)量指征 依附率 (%) 高血壓 接受治療 57 按照指南治療 2464 高血脂 接受治療 2564 按照指南治療 25 心房纖顫 接受華法令 40 如果不服華法令用阿斯匹林 42 抗凝住院百分比 6 頸動脈狹窄 適合頸動脈內(nèi)膜剝脫術的比例 無資料 吸煙 戒煙建議 70 糖尿病 接受治療 9298 卒中二期預防的依附率 危險因素 預防質(zhì)量指征 依附率 (%) 抗栓治療 有 TIA/卒中病人出院時抗栓治療 5380 卒中單元 收住卒中單元的比例 18 高血壓 接受治療 86 按照指南治療 2744 高血脂 接受降脂藥物 42 按照指南治療 無資料 心房纖顫 接受合適抗栓藥物 無資料 頸動脈狹窄 頸動脈內(nèi)膜剝脫術 無資料 吸煙 接受戒煙建議 100 接受戒煙文件 67 戒煙病人比例 0 糖尿病 接受胰島素或口服降糖藥物 76 盡管治療血糖仍升高 6369 卒中預防：誰的責任 一期預防 心內(nèi)科 內(nèi)分泌 神經(jīng)內(nèi)科 二期預防 神經(jīng)內(nèi)科 心內(nèi)科 內(nèi)分泌 顱內(nèi)壓與血壓關系 ? 顱內(nèi)壓高低直接影響腦血流量（ CBF）。 ? 降血壓的益處是：減輕腦水腫；減少出血性轉(zhuǎn)化；預防進一步的血管損害；預防卒中復發(fā)。因此，要想維持足夠的腦灌注壓，就必須避免血壓急劇下降。 ? 溶栓或給予肝素治療的患者，應避免使收縮壓180 mm。在急診室最常用的是舌下含服硝苯地平，但舌下含服硝酸甘油應視為二線藥物，因為與靜脈用藥相比，起效慢、難以控制，引起的血壓下降較為急速； 2）低劑量開始； 3）避免降低腦血流量的藥物（如：普萘洛爾，倍他樂克）； 4）除了心衰之處，避免使用利尿藥物； 5）應定期進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察有無肌力和意識狀態(tài)的改變。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為 1～ 3μg/kg/min。 （ 6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。 ? 在這 5 種情況下，要求積極進行降壓治療，而不再按照收縮壓＞ 220 mmHg 或舒張壓＞ 110 mmHg 的標準。如果血壓降不到理想水平（ DBP≤185 mmHg 或SBP≤110 mmHg），不能使用 rtPA。 ? 溶栓過程中和溶栓后的處理包括： ? (4)SBP180~230 mmHg 或 DBP105~120mmHg，拉貝洛爾 10~20 mg， IV， 1~2 min，每 10 min 可重復或加倍（最大劑量 300 mg)；或開始注射，之后 2~8 mg/h。單獨舒張壓升高的患者使用硝酸甘油和硝普鈉。 ? 硫酸鎂：深部肌肉注射，降壓安全有效，并且鎂離子具有拮抗興奮性氨基酸的毒性、對抗鈣離子的超載等腦細胞保護作用。 ? 低血壓的管理 ? 少數(shù)急性腦梗死患者因血壓偏低，局部低灌注造成分水嶺性腦梗死。如系此類原因，需補液糾正血容量，必要時應用升壓藥物。因此維持一定腦灌注壓，須以正常血壓與顱內(nèi)壓為前提。正常情況下，腦血管有自動調(diào)節(jié)功能，即 Bayliss 效應。收縮壓220 mmHg或舒張壓 120 mmHg 是早期但應慎重進行藥物治療的指征，避免血壓劇烈或突然下降。靜脈內(nèi)烏拉地爾的應用正在增加。 ? 出血性腦梗死： 多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。 （ 2）防止降血壓過低、過快。 美國心臟病協(xié)會 (AHA) 急性缺血性腦卒中治療指南 (2022年 ) ? 應用的抗高血壓藥最好應對腦血管有短效作用或無作用（ C 級）。 ? 不溶栓的患者的血壓處理方法為：