【正文】 5. 需要長(zhǎng)期靜脈給藥的患者，注意保護(hù)血管，最好使用留置針。 ： ①再次核對(duì)，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。 ③選擇合適的靜脈，以手指探明靜脈走向及深淺，在穿刺部位下方墊小枕。 ，以免損傷坐骨神經(jīng)。 ：協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。 3） 股外側(cè)肌注射定位法：在大腿中段外側(cè)，膝上 10cm,髖關(guān)節(jié)下 10cm 處，寬約 。 13 （ 三 ） 、操作方法與程序 ： （ 1） 核對(duì)醫(yī)囑，按無菌技術(shù)操作原則抽取藥液。 ，觀察注射后療效及不良反應(yīng)。~40176。 ：了解皮下注射注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。 （ 四 ） 、注意事項(xiàng) 。 ，右手持注射器，針頭斜面向上與皮膚成 5176。 ：環(huán)境整潔、安靜，光線適宜，便于操作。 (4)測(cè)量呼吸時(shí)宜取仰臥位。 (2)嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫。充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失再升高 ~（即 20mmHg~30mmHg），緩慢放氣（ ，即 4mmHg/s），聽到第一聲搏動(dòng)音時(shí)，水銀柱所指的刻度即為收縮壓。 （ 3）測(cè)肛溫：協(xié)助患者暴露測(cè)溫部位，肛表水銀端插入肛門（成人 3cm~4cm，幼兒 cm 嬰兒 ），測(cè)量 3 分鐘。 、合作程度等） 。 。不能正確敘述病情及要求的患者、意識(shí) 不清、嬰幼兒等，需暫留陪護(hù)人員，以便詢問病史。急診患者根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品和藥品，并通知醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。 ，改善全身營養(yǎng)狀況。 ，必要時(shí)給予氣墊床或局部皮膚墊氣圈。 ，協(xié)助病人側(cè) 臥。 ，必要時(shí)使用床檔或約束物。 ：患者仰臥，頭偏向一側(cè)，抬高床尾 15～ 30cm（支托物抬高 ）。 屈膝仰臥位：患者仰臥，頭下墊枕，兩臂放于身體兩側(cè)，兩膝屈起，并稍向外分開。 ：護(hù)士著裝整潔，洗手，戴口罩。 。 （ 6） 松開床尾蓋被，把枕頭移向?qū)?cè)，協(xié)助患者移向?qū)?cè)，背對(duì)護(hù)士。 （ 5） 協(xié)助患者取舒適臥位。 (1)能自理者用物準(zhǔn)備：床刷及刷套、熱水壺、污水桶、紗布、漱口杯、牙膏、牙刷、面盆、毛巾、梳子。 、受壓部位、輸液情況。 （ 2）胸、腰椎損傷時(shí)，由兩位操作者完成軸線翻身，翻身角度不可超過 60176。 （ 二 ） 、操作前準(zhǔn)備 ：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子。 ，操作前先檢查敷料是否脫落或潮濕。 、敷料、導(dǎo)管等情況，妥善固定導(dǎo)管。有治療性牽引者變換臥位時(shí)不能放松牽引。 四 、協(xié)助病人翻身側(cè)臥法操作規(guī)程 （ 一 ） 、 評(píng)估： ：整潔、安靜、 屏風(fēng) 遮擋，便于操作。 （ 4）將棉胎 展平，系好被套尾端開口處系帶。 （ 4）清掃床褥。 （ 3）同備用床步驟 5（ 4） ~（ 7）。 5．清掃近側(cè)橡膠單和床褥 。 2． 患者準(zhǔn)備：了解目的并配合。 5．整理用物，移回床旁桌，椅子放于蓋被折疊側(cè)，麻醉護(hù)理盤置于床旁桌上，其他用物放于妥善處。 2．鋪大單： （ 1）大單鋪于床褥上，正面朝上，中線對(duì)齊。 3．床單元評(píng)估：床有無損壞、床單、被套是否符合要求、適應(yīng)季節(jié)需要。污物處理，洗手。 (4) 套被套：拉棉胎上緣中部至被套被頭中部 ，充實(shí)遠(yuǎn)、近側(cè)棉胎角于被套頂角處，展開，平鋪于被套內(nèi)。 （ 4） 鋪近側(cè)床頭角：右手托起床墊一角，左手伸過床頭中線將大單折入床墊下，扶持床頭角。 2．物品準(zhǔn)備：床、床墊、床褥、棉胎或毛毯、枕芯、清潔的大單、被套、枕套各一 個(gè)，護(hù)理 車。 （ 三 ） 、操作方法 與程序 ：攜用物至床邊，檢查床墊，有角輪的床，應(yīng)先固定。 （ 5） 做角：右手將大單邊緣提起使大單看呈等邊三角形平鋪于床面，將位于床頭側(cè)方的大單塞 于床墊下，再將床面上的大單下拉于床緣。 (5) 護(hù)士移至床尾中間處，一手持被套下層底邊中點(diǎn)、棉胎底邊中點(diǎn)、被套上層底邊中點(diǎn)于一點(diǎn)，一手展平一側(cè)棉胎；兩手交換，展平另一側(cè)棉胎，拉平蓋被。 （ 四 ） 、注意事項(xiàng) ，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。 （二）、操作前準(zhǔn)備 1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩帽子。 （ 2）將床頭及床尾大單折成方角或斜角。開窗、通風(fēng)或注意保暖措施。 3．物品準(zhǔn)備： 護(hù)理車上層放：大單、中單、被套、枕套各 1 條，床刷及床刷套，需要時(shí)備清潔衣褲。 （ 1）上卷中單至床中線處，塞于患者身下。 （ 4）鋪平橡膠單，鋪清潔中單于橡膠單上，近側(cè)部分下拉至床緣，對(duì)側(cè)部分內(nèi)折后卷至床中線處，塞于患者身下；將近側(cè)橡膠單和清潔中單邊緣塞于床墊下。 10．鋪對(duì)側(cè)清潔大單，對(duì)側(cè)橡膠單和清潔中單 。 （ 5）折被筒，床尾余下部分塞于床墊下。 ： 病情，意識(shí)狀態(tài) 體重、損傷部位、 有無傷口敷料、 管路情況， 石膏固定、牽引 及合作程度。顱腦手術(shù)后頭部只能臥于健側(cè)或平臥。 、脊椎損傷、脊椎手術(shù)等患者按軸線翻身法翻身。 ；觀察病情、生命體征的變化、記錄體位維持時(shí)間。 2. 患者準(zhǔn)備：了解目的和配合要點(diǎn)。 ，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲。 ，注意保持脊椎生理彎曲。必要時(shí)備清潔衣褲、床單、指甲剪。 ： （ 1） 攜用物至床邊，核對(duì)后向患者解釋，移開障礙物，按需要關(guān)好門窗，給便器。 （ 7） 從床頭到床尾松開近側(cè)各層床單，掃凈后鋪好，同法鋪對(duì)側(cè)。 7 ，防止角膜感染。 ：了解目的并配合方法。 ： 患者側(cè)臥，兩臂屈肘，一手枕旁，一手胸前，下腿伸直，上腿彎曲（兩膝之間，胸腹部、背部放軟枕）。 ：患者仰臥，抬高床頭 15～ 30cm，床尾橫立一枕。 8 八 、壓瘡預(yù)防護(hù)理操作規(guī)程 （ 一 ） 、 評(píng)估： ：全身狀況，活動(dòng)能力，營養(yǎng)情況，壓瘡易發(fā)因素。 ，使皮膚清潔干燥。 ，指導(dǎo)患者進(jìn)食高營養(yǎng)、高熱量、高蛋白、高纖維素食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)；教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施，指導(dǎo)功能障礙患者功能鍛煉。 ，護(hù)患溝通好，保護(hù)患者自尊。 ，妥善安置，向患者作自我介紹（急診患者先配合醫(yī)生搶救，密切觀察病情變化，并作好護(hù)理記錄）。 2）出院護(hù)理： ，征求患者住院期間的意見和建議，以便改進(jìn)工作。 ，交病案室保存。 評(píng)估 ：環(huán)境清潔、安靜 、 光線適宜 ，便于測(cè)量。 （ 4）取出體溫計(jì)，用紗布擦拭，讀數(shù)，記錄。水銀柱繼續(xù)下降，當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳?，此時(shí)水銀柱所指的刻度即為舒張壓。 (3)進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲 30 分鐘后測(cè)口溫。 (5)不可用拇指診脈。 （ 二 ） 、操作前準(zhǔn)備 ：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子。角刺入皮內(nèi)。 2 消毒皮膚時(shí)，避免反復(fù)用力涂擦局部皮膚，忌用含碘消毒劑。 ：注射盤（內(nèi)有 2%碘酒、 75%酒精、無菌棉簽）， 2ml 注射器， 5 號(hào) 6 號(hào)針頭，藥液（按醫(yī)囑備），彎盤，注射單或醫(yī)囑單。角，快速刺入皮下，進(jìn)針的深度為針梗的 1/2~2/3。 。 （ 2） 攜物品至病床旁，核對(duì)、解釋取得合作。 4） 上臂三角注射定位：取上臂外側(cè)，肩峰下 2 橫指 ~3 橫指處。清理用物，洗手，記錄。 十 四 、靜脈注射法操作規(guī)程 （ 一 ） 、評(píng)估 ：患者 用藥目的，注射部位血管情況、 特殊藥物詢問過敏史 及患者的合作程度等。 ④在穿刺部位的上方（近心端）約 6cm 處扎緊止血帶，常規(guī)消毒皮膚，待干。 ②整理用物，污物處理符合要求。 6. 凝血功能不良者應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間 。 4. 注射過程中 間斷回抽血液， 注意觀察局部有無液體外滲。 ④交代患者注意事項(xiàng)。 ② 攜用物至床旁，核對(duì)患者，與患者交流，取得患者配合。 ，以防針梗從根部折斷。 6) 再次核對(duì) ， 向患者或家屬交代注意事項(xiàng) 。 b. 髂前上棘外側(cè)三橫指處（以患者自己手指的寬度為標(biāo)準(zhǔn)）。 ：注射盤（內(nèi)有 2%碘酒、 75%酒精、無菌棉簽），彎盤、 2ml~5ml 無菌注射器， 6 號(hào) ~7 號(hào)針頭，藥液（按醫(yī)囑備）、注射單或醫(yī)囑單。 （ 四 ） 、注意事項(xiàng) ，破潰或者有腫塊的部位。 5. 一手繃緊局部皮膚（過瘦者提起皮膚），另一手以平持注射器，示指固定針?biāo)?，針頭斜面向上，與皮膚呈 30176。 （ 二 ） 、操作前準(zhǔn)備 ：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子。 ， 15 分鐘 ~20 分鐘后觀察結(jié)果并記錄。 ，排盡空氣。 十一 、皮內(nèi)注射法操作規(guī)程 （ 一 ） 、 評(píng)估 ：詢問患者三史（藥物過敏史、用藥史、家族史） , 評(píng)估注射部位皮膚情況，是否空腹及患者合作程度等。 (3)除橈動(dòng)脈外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。 （ 四 ） 、注意事項(xiàng) ： (1)嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患 者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不宜離開。 （ 3）開水銀槽開關(guān)，戴聽診器，將聽診器聽件置于手肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手關(guān)氣門，眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平。 （ 2）測(cè)口 溫：口表水銀端斜放于舌下熱窩、閉緊口唇，用鼻呼氣，測(cè)量 3 分鐘 。 十 、 生命體征測(cè)量法操作規(guī)程 （ 一 ） 、 評(píng)估： ：無影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素（包括 測(cè)量前 30 分鐘避免下列活動(dòng)：進(jìn)食、冷熱飲、熱敷、洗澡、 坐浴、灌腸、劇烈活動(dòng)等。 。 ，并制定護(hù)理措施。 （ 三 ） 、操作方法與程序 1）入院護(hù)理： ，準(zhǔn)備床單位，將備用床改為暫空床，備齊所需用物。 ，避免受壓 部位的皮膚被汗液、分泌物、尿液等污染。 ；有水泡者用無菌注射器 抽出水泡內(nèi)液體；潰瘍期予 定時(shí)換藥。 （ 三 ） 、操作方法與程序 ，核對(duì)、解釋，取得合作。 ，及時(shí)調(diào)整。 ：患者俯臥，兩臂屈曲放于頭的兩側(cè)，兩腿伸直，頭偏向一側(cè)、胸下、髖部、踝部各放軟枕。（搖床或墊軟枕）。 （二）、操作前準(zhǔn)備 ：軟枕若干。 四、注意事項(xiàng) ，保護(hù)隱私。 （ 5） 協(xié)助患者洗手：將大毛巾鋪于床邊，面盆置于上，將毛巾疊成手套狀裹在手上，擦洗前臂，雙手置于溫水內(nèi)浸泡，清洗并擦干。 （ 4） 協(xié)助患者離床，掃凈各層床單并重新鋪好。 ：著裝整潔、洗手、戴口罩。 、拉、推、等動(dòng)作，注意動(dòng)作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)。 、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。 環(huán)境評(píng)估：溫度適宜， 屏風(fēng)遮擋， 舒適安靜。 5 若患者身上置有多種導(dǎo)管及輸液裝置時(shí)，翻身時(shí)應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲或連接處脫落，注意保持導(dǎo)管通暢。 、兩膝間和胸前墊上軟枕，將患者擺好舒適的體位，肢體各關(guān)節(jié)處于功能位。有敷料者應(yīng)先檢查，必要時(shí)更換敷料。 3．注意觀察患者病情變化。 （ 3）撤出污被套。 （ 3）將大單自床頭內(nèi)卷至床尾處，取出污大單，放于護(hù)理車污物袋內(nèi)。 （ 2）將近側(cè)大單向近側(cè)下拉散開，將對(duì)側(cè)大單內(nèi)折后卷至床中線處，塞于患者身下。 4．松開近側(cè)污單。 （ 二 ） 、操作前準(zhǔn)備 1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子。 4．套枕套：將枕頭橫立于床頭。將床上各單全部撤下置于污物袋內(nèi) , 洗手 ,翻轉(zhuǎn)床褥，檢查床設(shè)備。 2．環(huán)境評(píng)估：整潔、安靜、便于操作，避開同室病友治療或進(jìn) 餐時(shí)間。 5．整理用物，移回床旁桌、床旁椅。 (3) 將棉胎放于被套尾端開口處。 （ 3） 鋪大單床頭：護(hù)士移至床頭將大單散開平鋪于床頭。 （ 二 ） 、操作前準(zhǔn)備 1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手 (剪指甲 )，戴口罩，帽子。移開床旁桌，移椅至床尾正中。 （ 6） 護(hù)士移至床尾，同步驟 3~5。 (6) 系好被套尾端開口處系帶。 、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私， 。 2．物品準(zhǔn)備： （ 1）鋪床用物：床墊、床褥、棉胎或毛毯、枕芯、清潔的大單、被套、枕套各 1 條，中單及橡膠單各 2 條，護(hù)理車、污物袋。 （ 3）將中間的大單拉緊平塞至床墊下。 3 （ 四 ） 、注意事 項(xiàng) 1．應(yīng)換上潔凈的床單，保證患者術(shù)后舒適，降低手術(shù)后患者感染的危險(xiǎn)性。 護(hù)理車下層放：便器。 （ 2）清掃橡膠單，將橡膠單搭在患者身上。 7．移患者至近側(cè)：協(xié)助患者平臥，將患者枕頭移向近側(cè)，協(xié)助患者移向近側(cè)，患者側(cè)臥，面向護(hù)士躺臥于鋪好床單的一側(cè)妥善安置各種管道，拉上床欄。 （ 1）同備用床步驟 5（ 8）鋪對(duì)側(cè)大單。 13．更換枕套，拉上床欄。 （ 二 ） 、操作前準(zhǔn)備 ：著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩、帽子。 ，拉起對(duì)側(cè)護(hù)欄。 ，做好交班。 ，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。 ：翻身卡、軟枕、翻身枕。頸椎損傷時(shí)，另用軟枕將頭、頸部墊實(shí)，避免頸部懸空。 6 ，防止患者墜床。 (2)不能自理者用物準(zhǔn)備：口腔護(hù)理包、壓舌板、治療巾、吸水管、石蠟油、棉簽、合適漱口液。 （ 2） 按口腔護(hù)理操作流程為患者去 除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適。協(xié)助患者 平臥。 ，及時(shí)處理并上報(bào)。備齊用物至床旁，核對(duì)床號(hào)，與患者交流，取得合作。 ：患者仰臥，搖床頭支架 30～ 50176。 ：患者跪臥，兩小腿平放于床上，稍分開，大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘，放于頭兩側(cè)。已發(fā)生壓瘡者評(píng)估局部皮膚情況，壓瘡發(fā)生的原因、部位和輕重