【正文】 2. 局部皮膚灼傷 ： 應(yīng)盡量使電極板與皮膚接觸良好，必須使導(dǎo)電糊在電極板上涂抹均勻，且壓力要適當(dāng)和均勻。在電擊除顫的同時(shí)，所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免接觸病人及床邊，以免電擊時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)。 8. 選用合適大小的電極板，成人、兒童、嬰兒使用的電極板的直徑分別為 10 厘米、 8 厘米、 4 厘米。 【操作方法】 1. 簽署心臟電復(fù)律知情同意書（心臟驟停除外）。 、食管囊 內(nèi)壓力測(cè)定時(shí)，要防止囊內(nèi)氣體的逸出。囑患者口服石蠟油 2030 毫升 ，先緩慢將三腔管向胃內(nèi)插入一小段，感到無(wú)阻力時(shí)再將三腔管拔出。 8. 沖洗胃減壓管，然后連接于胃腸減壓器，觀察胃內(nèi)是否繼續(xù)出血，三腔管壓迫止血是否有效。進(jìn)入深度為 6065 厘米 時(shí)，用 20 毫升 注射器抽吸胃減壓管，抽出胃內(nèi)容物，表示三腔管頭端已達(dá)胃部。 、高血壓、心功能不全者慎用。 2）做好口腔護(hù)理和氣道濕化工作，及時(shí)吸痰。 4）連接球囊并擠壓之，根據(jù)胸部聽(tīng)診、導(dǎo)管壁呼出的氣霧、導(dǎo)管內(nèi)分泌物的性狀、呼吸機(jī)的時(shí)間壓力波形綜合判斷，確保氣管導(dǎo)管位于主氣管內(nèi)，必要時(shí)可攝床旁 x線片。 2）將喉鏡向前上提 45176。 5）將床頭放平，取下床頭板，預(yù)留足夠的操作空間。 68 【操作前準(zhǔn)備】 ：如患者神志清楚，向患者說(shuō)明穿刺的必要性及簡(jiǎn)單步驟，以消除患者緊張情緒，取得患者的合作，并簽署手術(shù)知情同意書。 ，囑患者勿緊張，一般均可再 1~2 日 內(nèi)消失。 7．將呼吸轉(zhuǎn)接管與套管針外套管連接，再接球囊行通氣支持。 【操作前準(zhǔn)備】 ：如患者神志清楚，向患者說(shuō)明穿刺的必要性及簡(jiǎn)單步驟，以消除患者緊張情緒，取得患者的合作，并簽署手術(shù)知情同意書。 64 緊急環(huán)甲膜穿刺術(shù)操作規(guī)范 【適應(yīng)癥】 阻塞。 從針腔內(nèi)放入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲放入擴(kuò)張管，擴(kuò)張成功后再置入導(dǎo)管。 【操 作步驟】 1．術(shù)者洗手，戴口罩及帽子。 ，以免漏氣。與胸壁平面 10176。 4．心血管功能監(jiān)測(cè)（如中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)）。 鋼絲，并由此而放置靜脈導(dǎo)管，肝素生理鹽水沖洗管路后使開(kāi)關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)，然后擰緊肝素帽。 【操作前準(zhǔn)備】 ：如患者神志清楚，向患者說(shuō)明穿刺的必要性及簡(jiǎn)單步驟，以消除患者緊張情緒，取得患者的合作 ，并簽署手術(shù)知情同意書。 【注意事項(xiàng)】 1．嚴(yán)格掌握禁忌癥。 5．左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度為 46 厘米，兒童約 24 厘米。 1）常規(guī)消毒治療盤，消毒物品（如碘伏，無(wú)菌棉簽），無(wú)菌手套，膠布。 、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。疑為多發(fā)性骨髓瘤、而常規(guī)部位穿刺陰性，可選擇 “骨痛點(diǎn) ”穿刺。 6．拔出針芯，接上干燥的 20 毫升注射器，適當(dāng)用力抽吸，吸取量以 毫升為宜。 4） 2%利多卡因注射液 5 毫升。 。 5．術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，稍向周圍移動(dòng) 一下穿刺針頭，而后再向腹腔刺入。 7. 測(cè)量腹圍。術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針進(jìn)行穿刺，將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)阻力感突然消失時(shí)，松開(kāi)夾閉乳膠管的血管鉗，再接上注射器，負(fù)壓回抽注射器，抽取液體留取標(biāo)本。術(shù)前應(yīng)行腹部檢查，叩診移動(dòng)性濁音，確認(rèn)有無(wú)腹水。告知患者需配合的事項(xiàng)。 。 6．如抽出鮮血，立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無(wú)心包填塞出現(xiàn)。 【注意事項(xiàng)】 1．嚴(yán)格掌握禁忌癥。 4） 備用心電圖機(jī)，搶救 藥品 ，心臟除顫器和人工呼吸器 。 2）簽署知情同意書，向患者解釋心包穿刺的目的，操作過(guò)程及可能的風(fēng)險(xiǎn)。操作過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 【 注意事項(xiàng) 】 。 4．常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋無(wú)菌洞巾。）留取標(biāo)本容器（試管 3 支， 500 毫升 標(biāo)本容器 1 個(gè)。 。 34 ：如昏迷、肺水腫、驚厥抽搐、呼吸抑制及水電酸堿紊亂等。原則上盡早、反復(fù)、徹底。 ：尿、血液、胃內(nèi)容物和藥品檢查，心電圖、血?dú)夥治鰴z查。 三、 營(yíng)養(yǎng)療法：維持體重的基礎(chǔ)能量需要量可按下列公式計(jì)算：熱卡需要量＝基礎(chǔ)代謝率 應(yīng)變因素 四、 抗感染治療：積極控制感染極為重要。 二、 透析療法：透析療法是搶救 ATN 急性腎衰的最有效措施，可使患者渡過(guò)少尿期，降低死亡率和縮短病程。當(dāng) CO2 結(jié)合力 ≤15毫摩爾 /升 并高鉀血癥時(shí)，靜脈注入或滴注 5％ NaHC03，按 毫升 /公斤體重 可提高 CO2結(jié)合力 /升 計(jì)算患者所需補(bǔ)充的量，嚴(yán)重酸中毒者由靜脈直接推入 60～ 100 毫升 。電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥是少尿期的主要死因，應(yīng)將血鉀控制在 6 毫摩爾 /升 以下，血鉀高于 8 毫摩爾 /升 可導(dǎo)致心律紊亂、 心臟 驟停而致死。立止血： l2 單位，靜注，肌注或皮下注射。 25 2）內(nèi)鏡下止血，以 5%孟氏液 30 毫升 經(jīng)胃鏡注入噴灑在出血處，或進(jìn)行內(nèi)鏡下激光、微波止血。 五、 積極處理心、腦、腎等并發(fā)癥。尤其適用于伴有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者。 22 高血壓急癥搶救操作規(guī)程 一、 一般治療：保持周圍環(huán)境安靜，消除患者緊張情緒，避免躁動(dòng)，必要時(shí)使用咪唑安定 35 毫克 靜脈注射，氧氣吸入，持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)。常用西地蘭 毫克 靜推（未用洋地黃者）或 毫克 靜推（服用洋地黃者）。但有呼吸抑制的不良反應(yīng) 、 高齡、原有肺部疾病、神志障礙者慎用或禁用。 3. 呼吸困難但缺氧及二氧化碳潴留都不是非常嚴(yán)重，神清 且 自主呼吸規(guī)則的可行無(wú)創(chuàng)通氣。 18 。 六、 支持療法：積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，病情許可時(shí)盡早利用胃腸道。但當(dāng)?shù)脱鯂?yán)重時(shí)先提高吸氧濃度糾正低氧。 ： 針對(duì)各種導(dǎo)致 SCA 病因如低血容量、低氧血癥、任何病因的酸中毒、高鉀 /低鉀血癥、嚴(yán)重的低體溫、中毒、心臟壓塞、張力性氣胸、及冠脈栓塞或肺栓塞等進(jìn)行治療。當(dāng)血氧飽和度為 100% 時(shí)，對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈血氧分壓可在80500mmHg 之間，因此當(dāng)血氧飽和度達(dá)到100%時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低輸入氧的濃度，以避免肺或其他臟器發(fā)生氧中毒。用適當(dāng)?shù)挠醒跬饣謴?fù)氧含量、用高質(zhì)量的胸外按壓維持 12 組織灌注和心排出量，然后盡快恢復(fù)自主循環(huán)，是恢復(fù) SCA 期間酸堿平衡的主要方法。 2）血管加壓素：可經(jīng)靜脈或骨髓腔應(yīng)用一次血管加壓素 40 單位 替代第一或第二次劑量的腎上腺素。如果沒(méi)有胺碘酮，可給予利多卡因。 2． SCA 的高級(jí)處理 （ 1）致 SCA 心律失常的處理 1）室顫 /無(wú)脈性室速： 立即應(yīng)用除顫器給予一次電擊，能量雙相波 150J，單相波為 360J。當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)有兩名及以上施救者時(shí)，一人應(yīng)立即胸外按壓，另一人迅速啟動(dòng)急救系統(tǒng)，并取來(lái)除顫器盡快除顫。在每一次按壓后要允許胸廓充分回彈。 5 十二、降低機(jī)體 的氧耗：如避免煩躁、抽搐、心率過(guò)快，控制體溫。 六、縮血管藥物與擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用：在容量適當(dāng)?shù)那疤嵯拢菘嗽缙诳蓱?yīng)用縮血管藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等治療因動(dòng)脈血管收縮功能或心臟泵功 4 能衰竭引起的循環(huán)衰竭，以迅速提升血壓，改善心、腦、腎等臟器的灌注。 3 休克搶救操作規(guī)程 一、迅速而有重點(diǎn)地進(jìn)行病史的詢問(wèn)、體檢，盡可能明確休克的原因，進(jìn)行病因治療。 選用低分子右旋糖酐、代血漿、林格 氏液或 5%葡萄糖液等，注意輸液的速度和量，必要時(shí)放置中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液。目 錄 青霉素類藥物過(guò)敏搶救操作規(guī)程 ..................... 1 休克搶救操作規(guī)程 ............................................. 3 心肺腦復(fù)蘇搶救操作規(guī)程 ................................. 6 呼吸衰竭搶救操作規(guī)程 ................................... 15 重癥哮喘搶救操作規(guī)程 ................................... 17 急性左心衰竭搶救操作規(guī)程 ........................... 20 高血壓急癥搶救操作規(guī)程 ............................... 22 上消化道大出血搶救操作規(guī)程 ....................... 24 急性腎損傷 /急性腎功能衰竭搶救操作規(guī)程 .. 27 藥物中毒搶救操作規(guī)程 ................................... 32 胸腔積液胸膜腔穿刺技術(shù)操作規(guī)程 ............... 35 心包穿刺技術(shù)操作規(guī)程 ................................... 40 腹膜腔穿刺 術(shù)操作規(guī)程 ................................... 44 骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程 ....................................... 49 腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)程 ....................................... 53 股靜脈穿刺置管操作規(guī)程 ............................... 56 頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作規(guī)程 ........................... 61 緊急環(huán)甲膜穿刺術(shù)操作規(guī)范 ........................... 64 緊急經(jīng)口氣管插管術(shù)操作規(guī)范 ....................... 67 三腔二囊管操作規(guī)范 ....................................... 73 緊急心臟電復(fù)律技術(shù)操作規(guī)程 ....................... 77 1 青霉素類藥物過(guò)敏搶救操作規(guī)程 一、 立即停藥，病人平臥。 2 七、 血管活性藥 。 二、吸氧 、 吸痰 、 保持氣道的通暢 ： 如出現(xiàn)喉梗阻， 可 行環(huán)甲膜穿刺術(shù)或氣管切開(kāi)；如嚴(yán)重呼吸困難或者循環(huán)很不穩(wěn)定 者 盡早氣管插管行輔助呼吸。休克后期可選用擴(kuò)血管藥物及改善微循環(huán)藥物如酚妥拉明、硝酸酯、莨菪堿類和丹參等，以改善微循環(huán)，改變組織缺氧。 十三、防治各種并發(fā)癥：積極治療可能并發(fā)的肺水腫、腦水腫、消化道出血、急性腎衰竭、 DIC、心律失常甚至心臟驟停， MODS。成人胸外按壓 :通氣比例推薦為30:2。按除顫器所標(biāo)示的程序操作，在放電后立即繼續(xù)胸外按壓， 2 分鐘后再判斷是否除顫成功，以使按壓中斷的時(shí)間盡可能縮短。前 側(cè)位是首選的電極位置，在不同情況下電極貼選擇前 后、前 左肩胛下和前 右肩胛下位均是合理的。 2）無(wú)脈性電活動(dòng) /心室停搏：立即進(jìn)行CPR 2 分鐘，再重新檢查心律，觀察心律有無(wú)變化，如無(wú)變化繼續(xù)循環(huán)進(jìn)行上述搶救措施，應(yīng)給予腎上腺素或血管加壓素，不推薦使用阿托品。 11 3）其他備選的血管活性藥：與腎上腺素相比，其他備選的血管活性藥（去甲腎上腺素、苯腎上腺素）并不能提高存活率。大多數(shù)研究顯示碳酸氫鈉沒(méi)有益處，甚至與不良預(yù)后有關(guān)，但當(dāng)代謝性酸中毒是 SCA 病因等特殊情況下可以使用碳酸氫鈉。 13 臟節(jié)律和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理： 應(yīng)評(píng)估生命體征及監(jiān)測(cè)心律失常復(fù)發(fā)。 14 6. 控制 血糖： 對(duì)于 SCA 后自主循環(huán)恢復(fù)成人患者，應(yīng) 將血糖 控制在 8～ 10mmol/L之間。 提高吸氧濃度（大于 30％，但一般小于 50％）。 17 重癥哮喘搶救操作規(guī)程 一、 重癥哮喘指支氣管哮喘急性發(fā)作，癥狀呈進(jìn)行性加重 ,支氣管極度痙攣導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸窘迫，以呼氣流速的下降為特征。激素具有提高 β受體對(duì)擬腎上腺素內(nèi)藥物的效應(yīng)，抑制 α受體作用，穩(wěn)定細(xì) 胞溶酶體膜，提高腺苷環(huán)化酶及抑制磷酸二酯酶的作用，對(duì)抗釋放生物活性物質(zhì)，抗炎，抗過(guò)敏等作用。 五、去除誘因 ，積極控制感染，按時(shí)服藥 。 五、快速利尿：常用速尿 2040 毫克 靜推，以減輕心臟前負(fù)荷，血壓偏低者慎用。對(duì)于重度二尖瓣狹窄所致急性肺水腫不宜應(yīng)用。 二、 迅速控制血壓：常用靜脈注射短效降壓藥，常用藥物的使用如下： ：避光靜脈注射，開(kāi)始劑量 1020微克 /分鐘 ，根據(jù)血壓每 510 分鐘調(diào)整速度，最大劑量 10 微克 /公斤體重 /分鐘 。 ：開(kāi)始 1050 毫克 靜注（常用25 毫克 ），隨后 毫克 /分鐘 靜滴，不理想 時(shí) ，510 分鐘后重復(fù) 25 毫克 靜注，根據(jù)血壓逐漸加量，最大劑量為 2 毫克 /分鐘 。 六、 病因治療。 3） DSA 下血管栓塞。 四、 手術(shù)治療。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀、心率及心電圖。糾正酸中毒同時(shí)靜脈注入 10％葡