【正文】 ? 目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（ artificial liver support system， ALSS），簡(jiǎn)稱人工肝。 ㈣ 重型肝炎 ? 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 ? 胰高血糖素 胰島素（ GI）療法 ? 肝細(xì)胞生長因子（ HGF）：可能有一定療效。 治療藥物選擇 治療的療程根據(jù)患者情況而定 : HBeAg陽性慢乙肝患者 :HBeAg血清轉(zhuǎn)換 后繼續(xù)用藥 1年以上 。在較大劑量時(shí)有一定腎毒性。 α干擾素治療慢乙肝的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 完全應(yīng)答： ALT復(fù)常及 HCV RNA轉(zhuǎn)陰； ? 部分應(yīng)答： ALT復(fù)常但 HCV RNA未陰轉(zhuǎn)，或 HCV RNA 轉(zhuǎn)陰但 ALT未復(fù)常； ? 無應(yīng)答： ALT仍異常， HCV RNA仍陽性； ? 持續(xù)應(yīng)答： 停藥后 6～ 12個(gè)月內(nèi)仍完全應(yīng)答者； ? 復(fù)發(fā)： 治療結(jié)束時(shí)為完全應(yīng)答，停藥 6～ 12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn) ALT異常及 HCV RNA陽轉(zhuǎn)者。 ? 活動(dòng)性肝硬化預(yù)后不良。 ㈢ 重型肝炎 ? 預(yù)后不良，病死率 50%~70%。 ? 急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約 10%~40%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。 ? 丙型肝炎 – 急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi) HCV RNA陽性；或抗 HCV陽性，但無其它型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志者。 ：血清 HBsAg和 HBV DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗 HBe陽性或陰性，血清 ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。 – 黃疸型肝炎可有黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期三期經(jīng)過。 繼發(fā)感染 菌血癥、肺炎、腹膜炎等。 ? 內(nèi)分泌系統(tǒng) ：糖尿病等。 – HBV和 HDV同時(shí)感染時(shí)，抗 HBc IgM和抗 HDV同時(shí)陽性。 –定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。 ? HBV感染后可出現(xiàn) HBsAg和抗 HBs同時(shí)陰性，即“ 窗口期 ”，此時(shí) HBsAg已消失，抗 HBs仍未產(chǎn)生。 晚期： 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： ① 有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大 出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等； ② 出現(xiàn) Ⅲ 度以上肝性腦??； ③ 有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）， PTA≤20％。 ?晚期可有難治性并發(fā)癥 : 腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) ， 肝腎綜合征。小膽管增生和淤膽 慢性重型肝炎 在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見橋接及碎屑狀壞死。 ● 抗 HEV： 抗 HEVIgM：是近期內(nèi) HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值 抗 HEVIgG： HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查 戊 肝 ● 臨床特點(diǎn) ① HEV體外抵抗力及傳染性較 HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見 ② 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； ③ 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； ④ 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。 抗 HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志 （二）流行病學(xué) 丙 肝 1. 傳染源： 主要為急、慢性丙肝患者和慢性 HCV攜帶者 2. 傳播途徑： 主要通過血液 /體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等 其他：性傳播、垂直傳播 – 凡未感染過 HCV者均易感 – 高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長期接受血液透析治療患者和靜脈藥癮者等 – HCV感染的母親所生嬰兒感染率高 – 呈全球分布，無明顯地理界限 – 南歐、中東、南美和部分亞洲國家較高，西歐、北美和澳大利亞較低 – 我國為中度流行區(qū) ㈢ 發(fā)病機(jī)制 ? 急性 HCV感染：可能是 HCV直接致病作用 ? 慢性 HCV感染： – 病毒的細(xì)胞毒作用 – 免疫介導(dǎo) ? 肝內(nèi)以 CD8+浸潤為主 ? HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平 ? 免疫抑制病人并不導(dǎo)致肝病的加重 極高的慢性率是 HCV感染的一個(gè)明顯特征 機(jī)制可能為： ?HCV的高度變異性 ?HCV對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性 ?HCV滴度低，免疫原性弱 丙 肝 （四）臨床特點(diǎn) 潛伏期： 2～ 26周，平均 8周 特 點(diǎn) ① 隱性感染者及慢性無癥狀 HCV攜帶者多見 ② 急性丙肝較少見 ③ 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及 ALT升高水平較乙肝輕。 – 與年齡、性別有關(guān)：隨著年齡的增長 HBsAg陽性率有逐漸增長的趨勢(shì)，男性患者和攜帶者多于女性。 “空心湯團(tuán)” 2. HBV基因組結(jié)構(gòu) pres1 pres2 S P C prec X HBV DNA kb 乙 肝 preS1 preS1抗原 preS2 preS2抗原 S HBsAg preC 功能性信號(hào)肽 C HBcAg P DNAP X HBxAg 編碼 HBsAg preS2 preS1 乙 肝 3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義 （ 1） HBsAg ● 出現(xiàn)時(shí)間： HBV感染后 3周（潛伏期） ● 持續(xù)時(shí)間： 急性自限性肝炎： 6個(gè)月內(nèi)可消失 慢性肝炎或慢性 HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性 曾用名： HA、澳抗 ● HBsAg 有抗原性而無傳染性 HBV S 基因 整合 肝細(xì)胞 DNA 持續(xù)表達(dá) “空心湯團(tuán)” HBsAg 乙 肝 ● 表面抗原的亞型 adr adw ayr ayw 長江以北 長江以南 新疆、西藏、內(nèi)蒙等 乙 肝 （ 2）抗 HBs ● 出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或 HBsAg 消失后 （空白期 或 窗口期） ● 抗 HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體） 其出現(xiàn)標(biāo)志著 HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期 ● 抗 HBs 對(duì)相同 HBsAg亞型的 HBV再感染有免 疫力，但對(duì)不同亞型的 HBV保護(hù)力不完全。 其病因復(fù)雜多樣 ： ?病毒性肝炎 ?酒精性肝病 ?脂肪肝；臨床十分常見 ?藥物性肝炎： 抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等 ?其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等 ?自身免疫性肝炎 ?遺傳代謝性疾病 ?工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等 ?其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等 病毒性肝炎的分類 ?黃熱病毒（ YFV） ?EB病毒（ EBV） ?巨細(xì)胞病毒（ CMV） ?單純皰疹病毒（ HSV） ?風(fēng)疹病毒 (RV) 能引起肝功能損害的病毒有很多： 它們均非嗜肝病毒 所致肝損害為繼發(fā)性 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。 HAV→經(jīng)口 →胃腸道 →血流（病毒血癥） →肝臟 復(fù)制 →經(jīng)膽汁排入腸道 →經(jīng)糞便排出 甲 肝 （四）臨床特點(diǎn) 1. 潛伏期： 2～ 6周 2. 流行季節(jié) ● 各型病毒性肝炎散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。 乙 肝 垂直傳播 主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸 經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能 醫(yī)源性傳播 輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴(yán)格 垂直傳播是我國 HBV感染的主要模式 乙 肝 3. 易感人群 （ 1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)： 20～ 40歲 高發(fā)病區(qū)： 4～ 8歲 （ 2）感染率 鄉(xiāng)村高于城市 南方高于北方 高危人群： HBsAg陽性母親的新生兒、家屬，血友病患者、藥癮者 （ 3）感染時(shí)年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性 HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。 （五）預(yù) 后 ● 圍生期感染：近 90%轉(zhuǎn)為慢性 ● 成年人感染： 90%以上可痊愈， 10%左右轉(zhuǎn)為慢性 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 10% 10% “三部曲” 三、丙型病毒性肝炎 丙 肝 丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型 （一）病原學(xué) HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒 原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年 Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩 血清中成功克隆出與 HCV RNA互補(bǔ)的 cDNA。 2. 傳播途徑：同 HBV 我國似以密切接觸傳播為主。 （二）臨床表現(xiàn) 病原體： 可見于各型肝炎病毒感染 ●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重； ●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺； ●化驗(yàn)： ALT輕度升高， TBIL顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主； γGT、 ALP及膽固醇明顯升高。 起病較急，發(fā)病 15d～ 26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。 ? 分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭分為早期、中期和晚期。 – HBsAg陰性表明排除 HBV感染或有 S基因突變株存在。 – 抗 HBc IgM高滴度提示 HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。 – HCV感染后 1~2周即可從血中檢出 HCV RNA，治愈后則很快消失。 表 肝炎病毒標(biāo)記物 肝炎型別 血清標(biāo)記物 臨床意義 甲肝 抗 HAV IgM 現(xiàn)癥感染 抗 HAV IgG 既往感染 ， 疫苗接種 （ 保護(hù)性抗體 ） 乙肝 HbsAg 現(xiàn)癥感染 （ 急性 /慢性 ） 抗 HBs 既往感染 ， 疫苗接種 （ 保護(hù)性抗體 ） 抗 HBc IgM 活動(dòng)性復(fù)制 （ 有傳染性 ） 抗 HBc IgG 低滴度既往感染 ， 高滴度提示復(fù)制 HBeAg 活動(dòng)性復(fù)制 （ 傳染性大 ） 抗 HBe 復(fù)制 ↓（ 持續(xù)陽性提示 “ 整合 ” ） HBV DNA 活動(dòng)性復(fù)制 （ 有 Dane顆粒 ， 傳染性大 ） 丙肝 抗 HCV 現(xiàn)癥感染 /既往感染 HCV RNA 活動(dòng)性復(fù)制 （ 傳染性標(biāo)記 ） 丁肝 抗 HDV IgM/IgG 似抗 HBc IgM/IgG 戊肝 抗 HEV IgM 現(xiàn)癥感染 抗 HEV IgG 現(xiàn)癥感染 /近期感染 其他檢查 肝活體組織檢查 肝活檢檢查能準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后。 ? 肝硬化及肝細(xì)胞癌 ：在我國，乙型肝炎是肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要病因，其次為丙型肝炎。 有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或 HBsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。 ? B超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考 – 輕度： B超檢查肝脾無明顯異常改變 – 中度：肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和 /或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬 – 重度：肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見“雙層征”。 –代償性和失代償性肝硬化 –活動(dòng)性和靜止性肝硬化 ㈢ 病原學(xué)診斷 ? 甲型肝炎 – 急性肝炎患者血清抗 HAV IgM陽性，可確診為 HA