【正文】 119 克林霉素與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，對于抗革蘭陽性菌可產(chǎn)生協(xié)同作用；克林霉素與抗革蘭陰性菌抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生抗陽性菌／抗陰性菌的互補(bǔ)作用；克林霉素與對厭氧菌無效的抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生抗需氧菌／厭氧菌的互補(bǔ)作用。 115 二、擴(kuò)大抗菌譜的聯(lián)合 為了擴(kuò)大抗菌譜，覆蓋所有可能的病原菌，（包括其耐藥菌）是治療成功的關(guān)鍵。 109 抗銅綠假單胞菌的 β －內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類，前者屬于破壞細(xì)菌細(xì)胞壁合成的殺菌性抗生素，后者為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的殺菌性抗生素，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。 T1/2 AUC 劑量 劑量 伏立康唑和伊曲康唑 104 Ⅲ 、抗菌藥的聯(lián)合方案選擇 聯(lián)合指征： 抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征，如單一藥物不能控制的危重感染的經(jīng)驗和病原治療、混合感染以及需要長療程而細(xì)菌已產(chǎn)生耐藥的感染，如深部真菌感染、結(jié)核病等。46 :14751480. 0102030405060700 4 8 12 24給藥后時間 (小時 ) 血漿濃度 肺上皮細(xì)胞襯液 平均濃度(ug/mL) 金葡菌 MIC90 4ug/mL 一項由 25名健康志愿者參加的前瞻性、開放性研究，給予斯沃 600mg， po， q12h, 給藥 5次后測定受試者血漿及肺上皮襯液中藥物濃度 85 文獻(xiàn)報導(dǎo)血藥濃度維持在 4μ g/ml以上的時間為 910h，如按 TMIC =50%τ 則 ①按 9h計算， TMIC =75%τ ② 按 10h計算， TMIC =83%τ 86 二、 長半衰期藥物消除和積累的規(guī)律 (τ＝ 24h) t1/2(h) t1/n Dmax Dmin 每日消除量 達(dá)穩(wěn)態(tài) 積累量 24 t1/2 2D0 D0 D0 D0 41 t1/3 3D0 2D0 D0 2D0 58 t1/4 4D0 3D0 D0 3D0 75 t1/5 5D0 4D0 D0 4D0 87 長半衰期藥物體內(nèi)積累 (τ＝２４ h) 藥 名 t 189。 ① 無較長 PAE利用結(jié)合參數(shù) TMIC來評價，如青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、利奈唑胺等。 II 給藥方案的選擇 （一）概述 61 臨床藥效學(xué) 不良反應(yīng)（包括相互作用） 臨床藥動學(xué) 62 效 量 時 ADR 量 時 PK、 PD、 ADR相結(jié)合保證安全 /有效 63 選擇藥物種類和給藥方案時 ， 必須兼顧藥效學(xué)和藥動學(xué)兩種參數(shù) 。臨床應(yīng)用的主要為甲硝唑。同時由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，駕駛機(jī)動車輛及操作機(jī)械需要格外小心，以免意外。 嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）。 38 表 2 氨基糖甙類抗生素的分代 產(chǎn)生菌 化學(xué)分類 第一代 第二代 第三代 鏈霉素類 ※ 鏈霉素 新霉素類 新霉素 巴龍霉素類 巴龍霉素 核糖霉素類 核糖霉素 ※ 妥布霉素 ※ 阿米卡星 鏈霉菌產(chǎn)生 卡那霉素類 卡那霉素 地貝卡星 阿貝卡星 ※ 慶大霉素 ※ 異帕米星 慶大霉素類 小諾米星 ※ 依替米星 西梭霉素 西索米星 ※ 奈替米星 阿司米星 小單胞菌產(chǎn)生 福提霉素類 達(dá)地米星 ※ 為國家基本藥物 二、 按抗菌作用分三代 39 三、 40 四、 氨基糖苷的抗 G菌作用 革蘭陰性菌 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 淋病奈瑟氏菌 O O O O 腦膜炎奈瑟氏菌 O O O O 卡他莫拉菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 流感嗜血桿菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 大腸埃希氏菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 克雷伯氏菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 腸桿菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 志賀氏菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 粘質(zhì)沙雷氏菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 普通變形桿菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 不動桿菌 O ＋ O 銅綠假單胞菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 41 五、 氨基糖苷的抗 G+菌作用 革蘭陽性菌 氨基糖苷類 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 鏈球菌 A、 B、 C、 G組 O O O O 肺炎鏈球菌 O O O O 糞腸球菌 S S S S 屎腸球菌 S O O O 金黃色葡萄球菌屬（ MSSA） ＋ ＋ ＋ ＋ 金黃色葡萄球菌 （ MRSA） O O O O 表皮葡萄球菌 177。 對需氧菌的革蘭陰性和陽性菌都有廣譜耐酶和高效的抗菌作用 。 29 頭孢哌酮／舒巴坦 適用于對頭孢哌酮耐藥但對本品敏感細(xì)菌所致的支氣管擴(kuò)張合并細(xì)菌感染、肺炎、肺膿腫、膿胸等；腎盂腎炎及復(fù)雜性尿路感染；膽囊炎、膽管炎、肝膿腫和腹腔感染等；血流感染、感染性心內(nèi)膜炎；燒傷、創(chuàng)傷或外科傷口繼發(fā)皮膚軟組織感染；骨、關(guān)節(jié)感染；盆腔感染、子宮內(nèi)膜炎等。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。 17 已經(jīng)上市的注射用第二代頭孢菌素主要包括 3個品種 ， 即頭孢孟多 、 頭孢替安和頭孢呋辛 。 11 四、按抗菌作用分類 頭孢菌素類根據(jù)抗菌譜 、 抗菌活性 、 對 β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性及腎毒性等 ， 目前分為四代： 注射用頭孢菌素 ， 包括： ① 注射用頭孢烯 ，目前有四代 ② 注射用頭霉素 ， 現(xiàn)在有三代 （ 包括氧頭孢烯類 ） ?？诜o藥用于上述感染的輕癥患者；靜脈給藥用于上述感染的較重患者，還可用于敏感菌所致的腹腔、盆腔感染。 6 2）哌拉西林 /他唑巴坦的臨床適應(yīng)癥 適用于因產(chǎn) β－內(nèi)酰胺酶而對哌拉西林耐藥、但對本品敏感的腸球菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、葡萄球菌屬和擬桿菌屬等細(xì)菌所致的中、重度感染：下呼吸道感染；腹腔和盆腔感染；單純或復(fù)雜性尿路感染；皮膚、軟組織感染。 口服頭孢菌素類 ，包括口服頭孢烯（現(xiàn)在有三代）和碳頭孢烯（現(xiàn)在只有一代）。 在國內(nèi)最常應(yīng)用的 、 進(jìn)入國家基本藥物目錄的只有頭孢呋辛一種 ?！? 二、說明書注意事項沒有注明“本品不能加入哈特曼氏（乳酸林格氏液）以及林格氏等含有鈣的溶液中使用”的，應(yīng)當(dāng)增加該內(nèi)容。特別是需氧革蘭氏陰性桿菌與厭氧菌的混合感染。 特別是對產(chǎn) ESBL和 AMPC酶的耐藥革蘭陰性菌有效 。 177。 44 鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。因此米諾環(huán)素的臨床應(yīng)用受到限制。 55 甲硝唑的適應(yīng)癥 ，包括腹腔感染、盆腔感染、腦膿腫、肺膿腫等，但需與其他抗需氧菌藥物聯(lián)合使用。 因為藥效學(xué)和藥動學(xué)相結(jié)合參數(shù)是判斷抗菌藥體內(nèi)療效 的最重要指標(biāo) 。 ② 有較長的 PAE利用結(jié)合參數(shù) AUC24/MIC來評價如阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素和碳青霉烯類等。 (h) Dmax 兩性霉素 B 24 2D0 氟康唑 30 阿奇霉素 72 D0 88 阿奇霉素半衰期和給藥方案 （ 1）按組織濃度半衰期進(jìn)行計算 阿奇霉素的組織濃度半衰期為 4872小時 (2d3d)，如按 T1/2＝ 72h來計算，組織濃度t1/5=24h 89 500mg連服三天的給藥方案 第一天 體內(nèi)藥量最高為 500mg 第二天 體內(nèi)藥量最高為 397+ 500mg=900mg 第三天 體內(nèi)藥量最高為 750+500mg=1250mg 90 第四天 體內(nèi)藥量最高為 1250－ 250mg=1000mg 第五天 體內(nèi)藥量最高為 1000－ 200mg=800mg 第六天 體內(nèi)藥量最高為 800－ 160mg=640mg 第七天 體內(nèi)藥量最高為 640－ 128mg=512mg 第八天 體內(nèi)藥量最高為 512－ 102mg＝ 41