【正文】 其特點是強調(diào)長期平衡，在制度建立初期費率較高，但籌資見效快，在較長的時期內(nèi)費率保持相對穩(wěn)定，醫(yī)療保險基金能夠有積累。這種支付方式可以鼓勵醫(yī)療 機構(gòu)主動降低服務(wù)成本，少提供昂貴服務(wù)，多提供優(yōu)質(zhì)低價的服務(wù)，防止過度提供服務(wù)，還可提高醫(yī)療機構(gòu)開展預(yù)防保健服務(wù)的積極性。醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)預(yù)先規(guī)定的每病種費用標準文付醫(yī)療機構(gòu)診療各病種的醫(yī)療費用。采取這種支付方式，容易激勵醫(yī)療服務(wù)提供者采取不規(guī)范的行為，而醫(yī)療保險人對醫(yī)療費用的控制力度很低，且需要承擔(dān)費用增高或超額的經(jīng)濟風(fēng)險。 第三階段， 1999 年至今，衛(wèi)生體系的總體改革。因此， 80 年代初在衛(wèi)生領(lǐng)域開始了一系列的改革，但也出現(xiàn)了一些新問題。 （ 3）采取措施對需方行為進行約束，主要包括： ①醫(yī)療費用分擔(dān)，指保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費用的方式，包括起付線、共付和封頂線，通過這些方式，醫(yī)療保險機構(gòu)可以將一部分醫(yī)療費用風(fēng)險轉(zhuǎn)移到被保險人身上，既可以降低保險機構(gòu)直接用于醫(yī)療費 用補償?shù)闹С?，也可以在一定程度上使被保險人自覺約束自己的行為，控制不必要醫(yī)療費用風(fēng)險的發(fā)生，最終達到控制保險成本，并使醫(yī)療保險資源得到有效利用的目的。醫(yī)療資源通過支付環(huán)節(jié)流向醫(yī)療服務(wù)供方，成為后者補償服務(wù)成本和獲取利潤的主要經(jīng)濟來源之一。 (1)醫(yī)療保險方與被保險方：二者是一種醫(yī)療保險服務(wù)供給與消費的關(guān)系。 6）這種籌資方式能否達到預(yù)期收支平衡，主要取決于保險統(tǒng)計預(yù)測能否實現(xiàn)。 2）可以在 一定程度上減輕醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題。 3. 試述不同醫(yī)療保險資金財務(wù) 模式的作用及其利弊。目的 是通過對所提供醫(yī)療保險項目的限定來約束供需 雙方的行為，進而達到控制醫(yī)療保險費用的目的。 31．簡述部分積累制財務(wù)模式的兩種形式。 社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療的界定原則包括： 1)明確社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療的目的。醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)預(yù)先規(guī)定的每病種費用標準支付醫(yī)療機構(gòu)診療各病種的醫(yī)療費用。 25. 簡述醫(yī)療費用的支付方式？各主要支付方式的含義？ 醫(yī)療費用支付方式是指醫(yī)療保險機構(gòu)作為付款人，向醫(yī)療服務(wù)提供者支付被保險人的醫(yī)療費用的標準與方法。 4)在有醫(yī)療保險的情況下，易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費和過 度提供的問題，從而導(dǎo)致不合理醫(yī)療費用的發(fā)生。 社會醫(yī)療保障系統(tǒng)包括了社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、狹義的社會醫(yī) 療福利和社會醫(yī)療優(yōu)撫，它們通過不同途徑為社會成員提供不同類型的基本醫(yī)療保障。 2)作為某個國家社會保險（主體保險）的補充保險，①可以為不能參加社會保險的人提供的保險；②為不愿參加社會保險的人提供的保險；③為社會保險的覆蓋人群提供社會保險不覆蓋（或保障水平低）的項目。 2)由于采取的是“縱向”積累的方法．因而能夠解決老齡人口籌集醫(yī)療費用的問題，即每代人的醫(yī)療保健費用問題由本代人來解決，從而避免出現(xiàn)醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題。 (2)可以在一定程度上減輕醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題，在老齡化的高峰期可以有足夠的資金為被保障者提供醫(yī)療保障而不會出現(xiàn)支付危機，并可以預(yù)防因人口迅速老齡化引起醫(yī)療費用代際轉(zhuǎn)嫁負擔(dān)增加而帶來的社會矛盾的出現(xiàn)。它是影響醫(yī)療消費行為的必要條件，但不是充分條件。 （ 1）確定醫(yī)療保險范圍時要考慮醫(yī)療保險舉辦的目的。帳戶中資金籌資形式，籌集到的資金通常用于非社會保障性 的醫(yī)療保障項目。 6)社會醫(yī)療保險對被保險人的醫(yī)療保障方式一般分為兩種；一是向病人直接提供免費或部分免費的醫(yī)療服務(wù)，二是病人在支付了醫(yī)療費用之后由社會保險機構(gòu)給予補償。 社會醫(yī)療保險由于經(jīng)費有限而不得不限制對醫(yī)療服務(wù)供方的支付，因此可能會使某些特殊項目，尤其是表現(xiàn)為公共產(chǎn)品性質(zhì)的服務(wù)項目（如衛(wèi)生防疫、婦幼保健等）補償不足，政府須為社會成員購買這類服務(wù)。 (2)規(guī)范各方的行為：政府通 過政策、法律、行政、經(jīng)濟手段來協(xié)調(diào)和保障保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供方三方的利益。 5)經(jīng)濟可行性。保險的基本職能是提供經(jīng)濟補償，保險人收取的保險費應(yīng)能充分滿足保險機構(gòu)履行賠付責(zé)任的需要，保障投保人的利益。 。 大數(shù)定律是統(tǒng)計學(xué)中的一個重要定律，根據(jù)大數(shù)定律，隨著樣本數(shù)量的不斷增加，實際觀察結(jié)果與客觀存在的結(jié)果之間的差異將越來越小，這個差異最終將趨向于零。（單選題） A．部分積累制 18．下面哪些屬于社會醫(yī)療保障？ ( ACD )（多選題） A．社會醫(yī)療保險 C．狹義社會醫(yī)療福利 D．政府提供的貧困醫(yī)療救助 19．醫(yī)療保險可以是下面哪些形式？ ( ABCD )（多選題） A．自愿保險 B．強制保險 C．商業(yè)保險 D．社會保險 20．下列哪項屬于除外責(zé)任？ ( ACD )（多選題） A．患有癡呆、精神分裂等精神科疾病的人不能作為被保險人投保人身險 C．我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，各種不育不孕癥和性功能障礙的醫(yī)療費用都不予報銷 D．我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，對于非診療所必需的、診療效果有待進一步評估及費用昂貴的大型診療設(shè)備（如 Y刀、 X 刀、 PET、超高速 CT、眼科準分子激光治療儀等），社會醫(yī)療保險基金不予償付 21．保險因子 是 ( B )。 改：醫(yī)療保險基金的籌集應(yīng)遵循“以支定收、收支平衡、略有節(jié)余”的基本原則。 20.( )在損失嚴重程度一定的情況下，當風(fēng)險發(fā)生的概率在 90%以上時，風(fēng)險最大。 14． ( √ )德國是社會醫(yī)療保險模式的典型代表。 改：商業(yè)醫(yī)療保險需要對參保人進行核保。 改：英國是國家醫(yī)療保險模式的典型代表。 46.（）降低起付線是減少“道德?lián)p害”現(xiàn)象的途徑之一。 37． ( )核保是 保險人進行風(fēng)險選擇的過程，可以防止被保險人的道德?lián)p害行為。 29.( )德國的主流醫(yī)療保險模式是國家醫(yī)療保險。 21. ( )機制模式主張在資源配置和所得分配上應(yīng)最大限度地發(fā)揮市場 機制的作用，最小限度地使用政府干預(yù)。 13.（ ）我國農(nóng)村的合作醫(yī)療屬于社會醫(yī)療保險范疇。 5． ( √ )對于某個社會，經(jīng)濟學(xué)的基本醫(yī)療和保險學(xué)的基本醫(yī)療必然包含于生理學(xué)的基本醫(yī)療之內(nèi)。 養(yǎng)老 社會保險、 失業(yè) 社會保險、 醫(yī)療 社會保險和 工傷 社會保險。 責(zé)任范圍 ；而保險人不負責(zé)補償?shù)娘L(fēng)險范圍稱為 除外責(zé)任 。 按服務(wù)項目支付 、 按服務(wù)單元支付 、 按病種支付 和 總額預(yù)付制 。 被保險人 、 保險人 和 醫(yī)療服務(wù)提供者 所組成。 純保險費：純保險費是保險機構(gòu)用于對正常損失進行賠償和給付的費用。 27． 醫(yī)療 保險 醫(yī)療保險是為抗御疾病風(fēng)險而建立的一種保險，是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立起醫(yī)療保險基金，當被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。 是指主要由政府在基本醫(yī)療方面為公民提供社會醫(yī)療保險以外的經(jīng)濟 支持的一種醫(yī)療保障形式，主要采取醫(yī)療補貼等形式，包括對個人或家庭的現(xiàn)金補貼以及醫(yī)療服務(wù)價格補貼，它與社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助在功能上和保障范圍上相互補充 以減少居民對基本醫(yī)療服務(wù)利用的經(jīng)濟障礙，保證居民對基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。 封頂線是指對病人醫(yī)療費用的補償設(shè)立一個最高金額限制，或最大服務(wù)量限制，超出部分由病人自付。 由于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展以及收入水平的提高等引起的對醫(yī)療服務(wù)需求的增加，以及醫(yī)療服務(wù)價格提高等因素的作用帶來醫(yī)療費用上漲，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險費必然相應(yīng)增加。 保險因子 F(R)的計算公式可以表示為：補償比為 R 時的醫(yī)療費用是無補償 (R=O)時的 F(R)倍。 道德?lián)p害指由于醫(yī)療保險減免了個人就醫(yī)時所需支付的醫(yī)療費用，則醫(yī)療服務(wù)需求者就會對自己 的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過度利用的現(xiàn)象。 醫(yī)療保險范圍是指根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定或保險合同的相關(guān)條款，保險人對被保險人應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任及其具體內(nèi)容，廣義來說，醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療保險的承保對象，醫(yī)療費用的擔(dān)負比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項目。 即： F（ R） =1+B（ RR0） 不同特征的人群醫(yī)療費用風(fēng)險是不同的，如果醫(yī)療保險機構(gòu)以一種的保險費率向某人群提供一種醫(yī)療保險計劃時，則在該人群中愿意購買該計劃者通常是風(fēng)險較高者，稱為逆選擇。反映這種增加情況的參數(shù)就是增加系數(shù)。這種方式限制了醫(yī)療服務(wù)提供者提供高額的或過度的醫(yī)療服務(wù)，降低了醫(yī)療保險成本，但對于患大病而又無力支付的病人未說，則將會影響到他們的健康 。 部分積累制也可稱為部分基金式或混合式，包括了兩種不同的形式：一是將一個較長的時期分為幾個階段，然后根據(jù)以收定支、略有節(jié)余的原則確定各個階段的費率水平，目標是保持醫(yī)療保險資金在一定時期內(nèi)的收支平衡。因此，醫(yī)療保險也具有保險所具有的兩大主要職能：風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償損失。在醫(yī)療保險中純保險費即為醫(yī)藥補償費，它是用于在正常情況下補償醫(yī)療費用的基金，一 般占整個醫(yī)療保險基金的 80%90%。 保險經(jīng)紀人 、 保險代理人 、 保險公估人 。 診療技術(shù) 、基本 藥物 、基本 設(shè)施 和基本 償付費用 四個方面對醫(yī)療保險范圍進行了界定。 ，可以將醫(yī)療保障資金分為 財政 性 醫(yī)療保障資金、 個人 醫(yī)療保障資金以及 社會性 醫(yī)療保障資金。 政府財政撥款 、 集體經(jīng)濟組織 和 個人 。 6． ( )風(fēng)險選擇指由于醫(yī)療保險減免了個人就醫(yī)時所需支付的醫(yī)療費用，則醫(yī)療服務(wù)需求者就會對自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過度利用的現(xiàn)象。 14.（ √ ）德國是社會醫(yī)療保險模式的典型代表。 22． ( √ )醫(yī)療保障資金的征費方式是指由雇主和雇員以繳費的形式籌集社會醫(yī)療保險資金的一種籌資方式，通常只用于社會醫(yī)療保險。 30.( )商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)都是以營利為目的的。 38.( )德國的主流醫(yī)療保險模式是國家醫(yī)療保險。 47. （） 社會醫(yī)療保險必須對參保人進行核保。 5． ( √ )保險因子是用來衡量醫(yī)療費用補償比對醫(yī)療費用影響程度的指標。 10． ( √ )損失的不確定性與風(fēng)險程度呈正相關(guān)系。 15． ( )保險因子是用來衡量醫(yī)療服務(wù)價格對醫(yī)療費用影響程度的指標。 改：在損失嚴重程度一定的情況下，當風(fēng)險發(fā)生的概率在 50%時，風(fēng)險最大。 25． ( √ )逆選擇是指購買某一費率的醫(yī)療保險計劃者通常是高風(fēng)險者。（單選題） B．用來衡量醫(yī)療費用補償比對醫(yī)療費用影響程度的指標 22．醫(yī)療保險基金具有以下哪些作用？ ( AC )（多選題） A．增強抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險的能力 C．保障社會成員基本醫(yī)療服務(wù)需要 23．以下哪些是醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險的控制方法？ ( ABCD ) （多選題） A．選擇低風(fēng)險的人群作為被保險對象 B．采取措施對供方行為進行約束 C．確定醫(yī)療保險范圍 D．由保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費 用 24．商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作所遵循的市場機制包括 ( ABD ) （多選題） A．價格機制 B．供求機制 D．競爭機制 25. 社會醫(yī)療保險的主要特征有 ( ACD )。 大數(shù)定律在保險中的運用可用下述公式來表示； （ X/N）→ 0，當 N→∞時， 在此， N 表示投保人的數(shù)量， X表示實際觀測到的醫(yī)療費用（損失）發(fā)生情況， X/N 代表實際觀測到的損失率 (人均醫(yī)療費 )。 醫(yī)療費用風(fēng)險指就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用而引起的風(fēng)險。 2)收支平衡。制定保險費，不僅要 考慮補償損失的需要，還要考慮投保的負擔(dān)能力，考慮到保險費在經(jīng)濟上的可行性。 8. 簡述國家在醫(yī)療保障籌資方面的主要作用。 9．簡述社會醫(yī)療保險的主要特征。 7)通過 對醫(yī)療服務(wù)提供者采取不同的支付方式，來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。 。 （ 2）確定醫(yī)療保險范圍時要滿足被保險人的醫(yī)療保險需求，既滿足被保險人的健康需要，也要符合被保險人對保險費的支付能力。 2)決定利用和費用的傾向因素。 (3)可以形成預(yù)籌資金進入資本市場經(jīng)營，使資金增值。 17. 簡述醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險控制的主要方法。 21. 簡要說明社會的生理學(xué)基本醫(yī)療和個體的生理學(xué)基本醫(yī)療的含義？及二者之間的關(guān)系。 非社會保障性醫(yī)療保障指在醫(yī)療保障系統(tǒng)中那些不具有社會保障性質(zhì)和特征的醫(yī)療保障項目及內(nèi)容，主要包括商業(yè)醫(yī)療保險、社區(qū)醫(yī)療保障、企業(yè)醫(yī)療保障、慈善事業(yè)及其它非社會保障性福利。 5)如果醫(yī)療保險能夠提供低成本高效果的預(yù)防保健服務(wù)，不僅能夠有效地促進居民健康水平的提高，而且還能夠降低醫(yī)療費用，減少醫(yī)療保險基金的支出。醫(yī)療保險機構(gòu)通過不同的支付方式來影響醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。醫(yī)療保險機構(gòu)所支付的醫(yī)療費主要取決于醫(yī)院對住院病例的診斷，而與診療每個病例的實際成本無關(guān)。 2)明確社會及其公眾對社會保險基本醫(yī)療的需求，使基本醫(yī)療范圍既滿足社會公眾的生理學(xué)健康需要，也要符合保險籌資方對保費的支付能力。 部分積累制包括兩種不同的形式： 一是將一個較長的時期分為幾個階段，然后根據(jù)以收定支、略有節(jié)余的原則確定各個階段的費率水平，目標是保持醫(yī)療保險資金在一定時期內(nèi)的收支平衡。 (3)采取措施對需方行為進行約束，主要包括： 1)醫(yī)療費用分擔(dān)，指保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費用的方式，包括起付線、共付和封頂線。 醫(yī)療保險資金財務(wù)模式包括三類：現(xiàn)收現(xiàn)付制、完全積累制和部分積累制。 3）可以形成預(yù)籌資金進入資本