【正文】 建立有高壓氧治療并發(fā)癥及突發(fā)意外事件 應(yīng)急處理預(yù)案。確診為氣性壞疽、破傷風(fēng)芽孢桿菌感染者，嚴(yán)禁與帶有傷口的其他人員同時(shí)進(jìn)艙。 “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核 20 分 科室有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃 培訓(xùn)措施有記錄。 25 負(fù)責(zé)做好來院臨床業(yè)務(wù)進(jìn)修人員的審批、登記和進(jìn)修結(jié)束填寫醫(yī)院進(jìn)修意見、蓋章及資料存檔管理工作。 繼續(xù)教育 負(fù)責(zé)制定年 度繼續(xù)教育專業(yè)知識(shí)、“三基三嚴(yán)”、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)理論知識(shí)和技能及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范等相關(guān)知 識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作計(jì)劃和新上崗專業(yè)技術(shù)人員的崗前培訓(xùn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施。 藥品管理 10 麻醉及搶救藥品實(shí)行專人管理，帳務(wù)相符，無過期。 訪視隨訪 5 術(shù)前訪視病人及時(shí)；術(shù)后隨訪全麻在 48小時(shí)完成，一般麻醉在 72 小時(shí)內(nèi)完成，鎮(zhèn)痛泵的使用管理到位。 了解自查情況；查質(zhì)控記錄：無組織扣 3分，未開展工作扣 10分，記錄不規(guī)范扣 2分 /項(xiàng)。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開會(huì)議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計(jì)劃及措施。 ⑸：各科室 質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)。 5：各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 ⒀：新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等。 ⑷：會(huì)診制度。 5 （ 8）：審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 4：病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）：組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。除對病史和查體的補(bǔ)充外，按照查房要求對：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則及目前診治新進(jìn)展；④診治中的注意事項(xiàng)等進(jìn)行分析、指導(dǎo)。 （ 6）：按專業(yè)診療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 4）合理檢查，申請單書寫項(xiàng)目齊全、規(guī)范。參加質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，反映問題。 （三）：科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 科室是質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案，督促檢查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的執(zhí)行情況。 1 xxxxx 醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案 一：目的： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。定期召開 全體委員會(huì)會(huì)議，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，提出改進(jìn)措施。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組。查找本科室存在的問題，提出整改措施。 （ 5）處方書寫合格。 （ 7）：對所分管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 3）：新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。 （ 2）：指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 四：質(zhì)量監(jiān)督考核 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、設(shè)備科分別組織醫(yī)療、醫(yī)技科室、護(hù)理部進(jìn)行監(jiān)督考核。 ⑸：查 對制度。 3：醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。 6：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。 2：職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。 八：醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法 1：環(huán)節(jié)質(zhì)量： ⑴：每月一次門診病歷檢查中，被評為乙級的責(zé)任醫(yī)師每份病歷扣 5 元，被評為丙級的每份病歷扣 50 元，未書寫病歷視為丙級病歷。 會(huì)診制度 10 急會(huì)診在 10 分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在 24 小時(shí)內(nèi)到位。 抽查手術(shù)病例，麻醉單無記錄一份扣 3分；一例不到位扣 5 分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位扣 3分。 麻醉藥品未按要求管理扣 2 分； 搶救藥品不齊全或過期扣 2 分， 儀器使用、保養(yǎng) 10 按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。 人才培養(yǎng) 負(fù)責(zé)制定年度選派技術(shù)人員輪流去上級醫(yī)院臨床專業(yè)中、短期業(yè)務(wù)進(jìn)修學(xué)習(xí)工作計(jì)劃和重點(diǎn)學(xué)科培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施和做好相關(guān)資料登記與存檔工作。 做好醫(yī)療事故、糾紛的接訪調(diào)查處理工作，并做好記錄 負(fù)責(zé)做好臨床用血、輸血的審批管理，確保臨床用血、輸血安全。 “三基”合格率 100%。病人出艙后，艙室必須進(jìn)行嚴(yán)格消毒 教育與培訓(xùn)： 醫(yī)務(wù)人員必須 接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)每年不少于 4學(xué)時(shí) 未按規(guī)定執(zhí)行扣 5分 /項(xiàng)。 未建立相關(guān)預(yù)案扣 10 分。 掌握適應(yīng)癥、禁忌癥不當(dāng)扣 10 分。治療后應(yīng)進(jìn)行消毒處理。 無記錄扣 5 分 未達(dá)到規(guī)定要求扣 5 分。 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各臨床醫(yī)療科室和輔助臨床科室的與診療相關(guān)的工作，確保醫(yī)療科室工作得以正常運(yùn)轉(zhuǎn) 。 工作計(jì)劃 負(fù)責(zé)制定年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃、總結(jié)、上報(bào)材料 并認(rèn)真組織實(shí)施；認(rèn)真做好上級與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種檢查考核、驗(yàn)收的準(zhǔn)備和迎檢工作。 查手術(shù)麻醉同意書 5 份，缺一例不得分；記錄不完整，一處扣 2 分。 麻醉期間擅自離開崗位扣 5 分，病情發(fā)生突變不及時(shí)向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告扣 5分。 項(xiàng) 目 缺 陷 項(xiàng) 目 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 入院記錄 缺入院記錄（未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如） 扣 240分 首次病程記錄有缺陷 首次病程記錄非中級以上人員確認(rèn)或書寫 首次病程記錄未在入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成 新入院患者缺入院前 3 天每天一次病程記錄 診斷依據(jù)或鑒別診斷書寫不符合要求 病程記錄不及時(shí)未按規(guī)定書寫缺兩次以上 日常病程記錄有缺陷 病程記錄未能體現(xiàn)與患者溝通內(nèi)容 住院 48小時(shí)內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄或記錄有缺陷 上級醫(yī)師查房記錄無分析、病史、體征補(bǔ)充 一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師查房記錄 上 級醫(yī)師無簽字 會(huì)診記錄不規(guī)范 /申請單非主治醫(yī)師以上簽名 申請會(huì)診或會(huì)診不及時(shí) 申請會(huì)診或會(huì)診記錄不符合要求 病程記錄中無會(huì)診意見執(zhí)行情況記錄 外請專家會(huì)診無記錄或查看病人記錄 有創(chuàng)操作無操作者簽名 /記錄有缺陷 切除組織無病理檢查 /病理檢查無醫(yī)囑 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 拒絕檢查治療或自動(dòng)出院缺患方簽名及說明記錄 未按規(guī)定執(zhí)行請示報(bào)告或請示無記錄 缺出院前一天病程記錄或上級醫(yī)師同意出院記錄 缺死亡前搶救記錄或記錄內(nèi)容有明顯缺陷 無死亡討論記錄 疑難病歷、中等以上手術(shù)缺討論記 錄 缺病危通知書 病?；颊邿o護(hù)理記錄 異常檢查結(jié)果無記錄、無分析及處理記錄 更改重要診療措施無記錄或說明 使用血液制品當(dāng)天無記錄 /記錄有缺陷 缺術(shù)前小結(jié)或小結(jié)非 /無手術(shù)者查看病人記錄 新開展或大型手術(shù)缺主任或副主任醫(yī)師簽名確認(rèn) 缺術(shù)前 /后麻醉師查看病人記錄 缺麻醉師術(shù)前 /后訪視記錄或麻醉記錄單 缺術(shù)前一天病程記錄 無手術(shù)安全核查記錄 /無有關(guān)人員簽名 扣 10 分 /項(xiàng) 扣 80 分 扣 80 分 扣 5 分 /天 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 /項(xiàng) 扣 20 分 扣 20 分 /項(xiàng) 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 /次 扣 20 分 扣 80 分 扣 10 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80/20 分 扣 80 分 扣 10 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 /10 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 20 分 扣 160 分 10 80 分 未在 患者入院 24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄 未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄 一般項(xiàng)目填寫不全、不規(guī)范或?qū)懜袷讲环弦? 主訴、現(xiàn)病史記錄有缺陷 缺既往史、家族史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史 既往史、家族史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史有缺陷 初步診斷有缺陷 體格檢查不準(zhǔn)確，遺漏重要陽性或陰性體征 缺?？茩z查或?qū)？茩z查記錄不準(zhǔn)確 缺輔助檢查 由患者簽署的 “所述內(nèi)容屬實(shí) ”不符合要求 扣 80 分 扣 20 分 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 80 分 /項(xiàng) 扣 20 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 5 分 扣 20 分 /項(xiàng) 扣 10 分 病程記錄 28