【正文】 對違反上述規(guī)定的工作人員，要查清問題并追究責(zé)任。全體工作人員對上述規(guī)定的保密內(nèi)容不得以任何方式向其它人員傳遞。 b) 每一年將連續(xù)可調(diào)移液器沈陽市能源標(biāo)準(zhǔn)計量所校準(zhǔn) . 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗科 臨床生化實(shí)驗室管理程序文件 文件編號 :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗科 頁 碼 :第 54頁共 56頁 保密制度程序 1 目的： 確?；颊叩臋z驗結(jié)果和專有權(quán)得到保護(hù)，維護(hù)患者的利益和實(shí)驗室的信譽(yù)。 將移液管 吸頭 浸入液面下 2～ 3mm深處，然后慢慢松開按鈕吸入液體。 i） 使用冷凍離心機(jī)時，除注意以上各項外，還應(yīng)注意擦拭機(jī) 腔的動作 要輕柔，以免損壞機(jī)腔內(nèi)溫度敏感器。 注意事項： 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗科 臨床生化實(shí)驗室管理程序文件 文件編號 :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗科 頁 碼 :第 50頁共 56頁 a） 離心機(jī)應(yīng)始終處于水平位置，與外接電源電壓匹配， 并要求有良好的接地線。 e） 待離心機(jī)完全停止轉(zhuǎn)動時打開機(jī)蓋，取出離心樣品，再次關(guān)閉機(jī)蓋結(jié)束離心。 恒溫水浴 箱 使用溫度意見： 恒溫水浴溫度記錄表 ，記錄每天溫度；如溫度超出正常范圍，該溫度應(yīng)劃上紅圈，并把修正操作記錄下來。 b） 儀器設(shè)備的使用必須嚴(yán)格遵循儀器設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。 保持冰箱出水口通暢；非自動除霜冰箱應(yīng)定期除霜；定期清潔冰箱，清潔時切斷電源，用軟布蘸水擦拭冰箱內(nèi)外，必要時可用中性洗滌劑。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗科 臨床生化實(shí)驗室管理程序文件 文件編號 :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗科 頁 碼 :第 45頁共 56頁 若冰箱較長時間不用或需要送修時需按以下步驟操作： a）關(guān)閉冰箱電源，并拔下電源插頭。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗科 臨床生化實(shí)驗室管理程序文件 文件編號 :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗科 頁 碼 :第 44頁共 56頁 冰箱 的使用、操作和維護(hù)程序 1 目的： 正確操作使用儀器設(shè)備，確保檢測質(zhì)量，保障儀器設(shè)備的使用壽命，充分發(fā)揮儀器效益和效率。試劑貯存區(qū)記錄檢測所用的試劑盒情況（名稱、批號、數(shù)量）和自配試劑記錄；標(biāo)本制備區(qū)記錄檢測標(biāo)本數(shù)及在本區(qū)內(nèi)進(jìn)行的操作過程；在標(biāo)本分析區(qū)記錄質(zhì)控結(jié)果和分析。為使資料的記錄、保存狀態(tài)在控，特制訂本文件。 處理的原則： a） 能及時處理的抱怨應(yīng)給予及時解決，記錄處理結(jié)果。 d） 記錄處理結(jié)果。當(dāng)科室不能妥善解決時，將移交醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遵循醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理程序。 如臨床科室或者患者由于特殊情況且理由充分，要求以上幾種特殊形式發(fā)送報告，必須確認(rèn)身份后（包括核對其所查詢的患者姓名、性別、年齡、檢測項目、送檢醫(yī)生、送檢日期、病區(qū)床號等情況，并提供患者ID 號），經(jīng)實(shí)驗室負(fù)責(zé)人同意后才能發(fā)放報告。 3 負(fù)責(zé)人 ： 本實(shí)驗室人員 4 報告程序 檢測結(jié)果的報告應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、明確、客觀和及時，杜絕虛假報告。 符合拒檢的不合格病人標(biāo)本的范圍 實(shí)驗室人員對標(biāo)本進(jìn)行查 驗，出現(xiàn)其它不合要求的情況 ， 如 嚴(yán)重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴(yán)重脂血并影響檢測結(jié)果的血標(biāo)本、采血量不足檢驗需要量的標(biāo)本、采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗結(jié)果者、經(jīng)查對標(biāo)本的病人姓名、年齡、 性別、及檢驗號聯(lián)等不相符等等 ，應(yīng)拒收標(biāo)本，登記并告知相關(guān)科室。 2 適用范圍： 生物化學(xué)檢測驗室現(xiàn)行檢測項目。 2 適用范圍： 實(shí)驗室所有測量設(shè)備（包括移液器、溫度計、濕度計、天平等）。 室間質(zhì)評樣本必須按實(shí)驗室常規(guī)工作進(jìn)行，由進(jìn)行常規(guī)工作的人員 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗科 臨床生化實(shí)驗室管理程序文件 文件編號 :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗科 頁 碼 :第 30頁共 56頁 測試，工作人員必須使用實(shí)驗室的常規(guī)檢測方法和試劑，不得特殊對待。如果各月份 X 基本一致而 s逐月加大，則主要提示常規(guī)工作的精密度下降，應(yīng)重點(diǎn)從操作、管理上找原因。連續(xù) 6天以上出現(xiàn)在靶值同一側(cè)可能性小于％。這種變化往往是由于一個新的情況引起的。 c） 月底計算當(dāng)月全部質(zhì)控血清檢測結(jié)果的 X、 s 和 CV，并進(jìn)行圖形 分析和小結(jié)，將質(zhì)量控制圖存入質(zhì)控資料檔案。 f)失控原因及糾正措施須有記錄。前四個崗位有空缺則隨時頂上并同時完成機(jī)動者的責(zé)任。 登記：正確排號并將患者的自然情況（姓名、年齡、性別、病房及病床號）和檢查項目記錄與登記本上。 檢測 吸頭 目測 檢查吸頭有無畸形、破損。 每周用量要有記錄，并及時補(bǔ)充及領(lǐng)取所用去的數(shù)量。 儀器設(shè)備故障或試劑質(zhì)量問題不能得到解決，預(yù)期將會影響到檢測報告的及時發(fā)出，可將標(biāo)本送至其它實(shí)驗室檢查；如已影響到報告的及時發(fā)出，應(yīng)在門診取報告處向病人公告或向相關(guān)病區(qū)公告，取得病人的諒解。根據(jù)雙方合同約定，及時通知供應(yīng)方。 4 工作流程： 儀器設(shè)備故障： 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗科 臨床生化實(shí)驗室管理程序文件 文件編號 :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗科 頁 碼 :第 18頁共 56頁 室主任接到異常情況報警后，立即現(xiàn)場確認(rèn)異常情況的性質(zhì)：觀察有誤、誤操作、偶發(fā)現(xiàn)象或確屬不能立即排除的故障。 實(shí)驗室儀器設(shè)備實(shí)行分區(qū)使用，不得混用。 儀器 安裝后由廠家工程師進(jìn)行培訓(xùn)并通過設(shè)備科人員確認(rèn)后，填報儀器安裝表后，設(shè)備科和實(shí)驗室各備份一份儀器維護(hù)使用檔案后，由實(shí)驗室負(fù)責(zé)人簽字后方可使用。 以上各項措施，如調(diào)查不合格，對相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行處罰，并限期整改。 有下列情況之一者，需另外消毒：手接觸有傳染性的微生物；水龍頭、水池肥皂、工作服可能同時被大量細(xì)菌污染者。污染的紙集中收集焚毀，污染的布可進(jìn)行高壓滅菌。 3 操作人 ：本實(shí)驗室人員 4 處理方法和步驟 殘留試劑、廢棄物處理 使用后的廢物品應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。 人員配置： 實(shí)驗室應(yīng)根據(jù)工作需要配備足夠的工作人員，目前實(shí)驗室有 6人。 e）每次對使用過的移液器用 75﹪酒精進(jìn)行擦拭。 3 內(nèi)務(wù)管理及清潔制度 內(nèi)務(wù)管理制度 a） 非 本室工作人員未經(jīng)允許不得進(jìn)入實(shí)驗室。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗科 臨床生化實(shí)驗室管理程序文件 文件編號 :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗科 頁 碼 :第 6頁共 56頁 c） 水浴：排好號的標(biāo)本置 37℃恒溫水浴箱 10min。 d） 將本區(qū)所有廢棄物消毒后裝入垃圾袋，封口，在垃圾筐上套好新的 垃圾袋，將垃圾帶出實(shí)驗室交醫(yī)院集中進(jìn)行無害化處理 試劑準(zhǔn)備區(qū)工作制度 b） 記錄室內(nèi)溫濕度計讀數(shù)。 2 范圍： 本制度適用于所有開展生物化學(xué)檢測項目的實(shí)驗室及相關(guān)人員，并明確了實(shí)驗室各項規(guī)章。 3 操作人 ： 本實(shí) 驗室人員 4 規(guī)章 實(shí)驗室分區(qū)設(shè)置 a）生物化學(xué)檢測實(shí)驗室設(shè)置為標(biāo)本室、儀器室。 c） 記錄冰箱的溫度計讀數(shù)，繪制冰箱的質(zhì)控圖。 d） 離心：水浴好的標(biāo)本用離心機(jī) 3000rpm/min 離心 10min。 b）實(shí)驗人員必須熟悉儀器性能方允許操作，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 f） 實(shí)驗過程中如發(fā)生意外滲漏，應(yīng)立即用 500ppm氯制劑消毒液滴上，濾紙蓋上半小時，然后用酒精擦洗。 主治醫(yī)師 1 名，主管技師 2 名，技師 2 名，檢驗士一名。 使用合格的一次性實(shí)驗用品 (如試管、吸頭、離心管等 )，在實(shí)驗室內(nèi)消毒后，放入污物袋內(nèi)交醫(yī)院集中進(jìn)行無害化處理。 生物防護(hù)措施 生物防護(hù)的目的是在監(jiān)控的基礎(chǔ)上，對各種危險因素采取有效的控制措施，預(yù)防實(shí)驗室中存在的污染源對實(shí)驗室、實(shí)驗人員和環(huán)境的污染。消毒劑可用氯制劑消毒液?？傊?，實(shí)驗室的生物防護(hù)措施，從技術(shù)角度講有三大環(huán)節(jié)：供應(yīng)室的滅菌保證，實(shí)驗室的生物防護(hù)措施、相應(yīng)規(guī)章制度和實(shí)驗人員的防護(hù)意識，實(shí)驗廢棄物的處理。 5 管理程序： 生物化學(xué)實(shí)驗 室的主要儀器設(shè)備均需建立檔案，主要的儀器包括： 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗科 臨床生化實(shí)驗室管理程序文件 文件編號 :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗科 頁 碼 :第 16頁共 56頁 東芝 Accute TBA40FR 全自動生化分析儀、 AFT500D 電解質(zhì)分析儀、離心機(jī)、普通冰箱、移液器等。 本實(shí)驗室所有儀器、設(shè)備均為專用不外借。 用紅牌故障標(biāo)志標(biāo)示故障儀器，放置到其它實(shí) 驗室，以防 被錯誤使用 。供應(yīng)方技術(shù)支持人員將在規(guī)定的時間內(nèi)隨身攜帶備用設(shè)備到達(dá)現(xiàn)場。 影響到檢測報告發(fā)出的情況，應(yīng)作記錄。 訂購消耗品前，應(yīng)準(zhǔn)確查詢數(shù)量。 實(shí)驗檢測 :每批隨即抽樣吸頭 5個用于實(shí)驗檢測。 加樣及鉀鈉氯測定：將標(biāo)本水浴、離心后，分離出血清，然后將血清準(zhǔn)確加至樣品杯中，同時完成鉀鈉氯測定。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗科 臨床生化實(shí)驗室管理程序文件 文件編號 :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗科 頁 碼 :第 25頁共 56頁 實(shí)驗室室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序 1 目的： 隨時了解并控制實(shí)驗室檢測的精密度變化。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗科 臨床生化實(shí)驗室管理程序文件 文件編號 :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時間： 2021年 1月 1日 責(zé)任 部門 : 檢驗科 頁 碼 :第 26頁共 56頁 室內(nèi)質(zhì)控圖的使用方法 描點(diǎn) a） 圖中 x 線為靶線， X177。 圖形分析 a） 如果在 X177。如更換不同批號試劑，啟用新批號的質(zhì)控血清、操作人員的變換等。因此凡出現(xiàn)連續(xù) 6 天以上出現(xiàn)在靶值同一側(cè)者均有可能存在非隨機(jī)誤差因素。 c） 在數(shù)年中，把每個月的 CV 和失控規(guī)律列成表，可用作檢測質(zhì)量的歷 史性回顧及趨勢分析。檢測結(jié)果須在截止日期前上報。 3 操作人 ：本實(shí)驗室人員 4 操作方法 a)根據(jù)具體儀器的要求在規(guī)定時間內(nèi)上報器械科，要求儀器校準(zhǔn)。 3 操作人 ：本實(shí)驗室人員 4 采集程序 病房標(biāo)本由各病房護(hù)士采取，由檢驗科專人每日早 7： 30 之前到各 病房收集，送至檢驗科各室。 拒檢程序 a） 對拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在登記本上。 每份報告均應(yīng)使用科內(nèi)統(tǒng)一的打印報告專用紙打印；報告內(nèi)容至少 應(yīng)包括：病人姓名、性別、年齡、及測定項目、結(jié)果、參考范圍以及標(biāo)題、標(biāo)本號、標(biāo)本類型、標(biāo)本接收日期和檢測日期、實(shí)驗操作者和審核者的簽名、報告日期等。當(dāng)需郵寄報告時，應(yīng)由 患者告知地址、郵政編碼及 EMail 地址等。 2 適用范圍： 來自于患者或家屬，臨床醫(yī)護(hù)人員和 /或?qū)嶒炇夜ぷ魅藛T針對檢測結(jié)果質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和 /或?qū)嶒炇夜芾淼葐栴}的投訴和 /或抱怨。 患者對結(jié)果準(zhǔn)確性抱怨的處理方式 a） 為患者展示原始實(shí)驗數(shù)據(jù)。