【正文】 （一） 產(chǎn)后病的診斷 產(chǎn)后病是分娩結(jié)束后至產(chǎn)褥期中發(fā)生的與分娩和產(chǎn)褥有關(guān)的疾病。 要點(diǎn)五、雜病的診斷與辨證要點(diǎn) （一） 婦科雜病的診斷 婦科雜病主要 是指凡不屬經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病范疇之內(nèi)，而又與女性特殊解剖和生理病理特點(diǎn)有密切關(guān)系的一類疾病。臨證時(shí)， 應(yīng)辨清屬腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛、腎陰陽 俱虛等證。 若 腎陰陽俱虛者 ，治宜陰陽雙補(bǔ)，上述藥物可參合使用，其代表方如歸腎丸、二仙湯等。 若 肝陰不足，肝血衰少者 ，治宜滋陰養(yǎng)肝或補(bǔ)血養(yǎng)肝，代表方如杞菊地黃丸、一貫煎、二至丸。 若 脾虛中氣下陷，或統(tǒng)攝無權(quán)者， 治宜補(bǔ)中益氣、升陽舉陷，代表方如補(bǔ)中益氣湯、舉元煎、固沖湯。 總結(jié) 調(diào)理氣血 重在辨清病在氣或在血 ，病在氣治氣為主，病在血治血為主。 因 血虛者 ，治宜補(bǔ)血養(yǎng)血，代表方如當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯、人參養(yǎng)營湯、人參滋血湯、膠艾湯。代表方如清經(jīng)散以清實(shí)熱為主，兩地湯、知柏地黃湯、加減一陰煎以滋陰清熱為主，清熱固經(jīng)湯、 保陰煎，既可用于清實(shí)熱，亦可用于清虛熱。 若 氣滯血瘀 ，治宜行氣活血或破瘀散結(jié)。 總結(jié) 利濕除痰 濕有內(nèi)外之分。 若濕郁化熱者，治宜清熱利濕，代表方如龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯、止帶方。 若 沖任不足，胞脈失養(yǎng) 者，治宜調(diào)補(bǔ)沖任，代表方如壽胎丸、內(nèi)補(bǔ)丸、毓麟珠。 串講四 第十單元 妊娠病 細(xì)目一：中醫(yī)對(duì)妊娠病的認(rèn)識(shí) 要點(diǎn)一、妊娠病的概念 妊娠期間，發(fā)生與妊娠有關(guān)的疾病，稱妊娠病，亦稱胎前病。 ③ 脾腎虛損：腎虛則精虧血少，胎失所養(yǎng)；或腎氣虛弱，胎失所系，胎元不固。 ① 胎元正常者，治病與安胎并舉。 ③ 選方用藥須時(shí)刻顧護(hù)胎元。 （二）胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎的辨證論治 、胎動(dòng)不安的辨證論治 以補(bǔ)腎安 胎為大法 （ 1）腎虛證 證候：妊娠期陰道少量流血，色淡黯，腰酸，腹墜痛，頭暈耳鳴，兩膝酸軟，小便頻數(shù)，夜尿多，或曾屢次墮胎；舌淡，苔白，脈沉細(xì)滑尺弱。面色胱白，頭暈眼花，心悸氣短；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)滑。 治法：清熱涼血，固沖安胎。 方藥：桂枝茯苓丸加菟絲子、桑寄生、續(xù)斷。忽然暴下，血量多，如崩如敗，俗稱 “ 妊 娠血崩 ” 。 胎兒死亡率高，即使幸存也會(huì)影響患兒神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育和智力及運(yùn)動(dòng)能力。 中醫(yī)辨證論治 中醫(yī)分型治療 治法：清熱利濕，固沖安胎 方藥：茵陳二黃湯 治法：清熱解毒，利濕安胎 方藥：黃連解毒湯加茵陳、苧麻根、甘草 治法：清熱涼血，化瘀安胎 方藥：二丹茜草湯 治法：滋陰清熱，養(yǎng)血安胎 方藥：知柏地黃湯加茵陳、桑寄生、菟絲子 串講五 產(chǎn)后病 細(xì)目一：中醫(yī)對(duì)產(chǎn)后病的認(rèn)識(shí) 產(chǎn)后病 “ 三沖 ” 、 “ 三病 ” 、 “ 三急 ” 產(chǎn)后三沖 是指產(chǎn)后敗血上沖，沖心、沖胃、沖肺。 “ 三審 ” 先審小腹痛與不痛，以辨有無惡露停滯； 次審大便通與不通，以驗(yàn)津液之盛衰； 再審乳汁的行與不行及飲食多少，以察胃氣之強(qiáng)弱。 常見病因病機(jī)有氣虛、血熱和血瘀。 （二）體征 貧血貌，同時(shí)有不同程度的心率加快，血壓降低，脈壓縮小，呼吸增快。 在輸液、備血及準(zhǔn)備開腹手術(shù)的條件下刮宮，刮出物送病理檢查。 中醫(yī)辯證論治 證候：產(chǎn)后惡露量多，或血性惡露持續(xù) 10日不止，色淡紅，質(zhì)稀，無臭氣，面色晄白，神疲懶言，四肢無力，小腹空墜；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 方藥：保陰煎加七葉一枝花、貫眾、炒地榆、煅牡蠣。 細(xì)目三 產(chǎn)褥感染 要點(diǎn)一 概念 產(chǎn)褥感染是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。 、子宮肌炎、子宮內(nèi)膜充血、壞死，嚴(yán) 重者形成肌壁間膿腫。 ，可發(fā)生感染性休克和遷徙性肺膿腫、左腎膿腫或敗血癥。 要點(diǎn)四 臨床表現(xiàn) （ 1）發(fā)熱 一般出現(xiàn)在產(chǎn)后 3～ 7天。如形成膿毒血癥、敗血癥，則可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克，甚至死亡。陰道與宮頸感染時(shí)黏膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多。 根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，首選青霉素類和頭孢 類藥物，同時(shí)加用甲硝唑，青霉素過敏可選用林可霉素或紅霉素。若出現(xiàn)膿毒血癥時(shí)，及時(shí)行子宮切除術(shù)。 治法：清暑泄熱，透邪外達(dá)。 方藥：清暑益氣湯。 細(xì)目五：產(chǎn)褥期抑郁癥 要點(diǎn)： 要點(diǎn)一 概念 產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀，稱為產(chǎn)褥期抑郁癥。 要點(diǎn)三 中醫(yī)辨證論治 證候：產(chǎn)后精神不振，心神不寧，悲傷欲哭，失眠多夢(mèng)，健忘，伴神疲乏力，面色萎黃；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 治法：活血化瘀，鎮(zhèn)逆安神。 方藥：逍遙散加夜交藤、合歡皮、磁石、柏子仁。常見病因病機(jī)是氣血虛弱和肝郁氣滯。 證候：產(chǎn)后乳汁甚少或全無，乳汁濃稠，乳房脹硬或疼痛，情志抑郁，或有微熱，食欲不振；舌質(zhì)正?；?黯紅，苔微黃，脈弦或弦數(shù)。中醫(yī)稱本病為“ 產(chǎn)后身痛 ” 、 “ 產(chǎn)后痹證 、 “ 產(chǎn)后遍身痛 ” 。 治法：養(yǎng)血益氣，溫經(jīng)通絡(luò)。 方藥：生化湯加桂枝、牛膝。 細(xì)目 八：產(chǎn)后排尿異常 要點(diǎn)一 概念 產(chǎn)后排尿異常包括產(chǎn)后尿潴留及小便頻數(shù)與失禁。 常見病因病機(jī)有氣虛、腎虛、血瘀、氣滯。 方藥：補(bǔ)氣通脬飲。 證候：產(chǎn)后小便不通，小腹脹滿刺痛，乍寒乍熱；舌紫黯，苔薄白，脈沉澀。 治法：理氣行滯，行水利尿。 重在治本調(diào)經(jīng) 治本大法有補(bǔ)腎、健脾、疏肝、調(diào)理氣血等，常以補(bǔ)腎健脾為要。 分泌期：月經(jīng)周期的第 15～ 28日，雌、孕激素共同作用下。 要點(diǎn)二 西醫(yī)病因病理 （一）病因 各種因素如精神緊張、情緒變化、營養(yǎng)不良、飲食不節(jié)、過度運(yùn)動(dòng)、代謝紊亂、環(huán)境及氣候驟變、酗酒以及某些藥物等，引起下丘腦 垂體 卵巢軸的功能調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。 （ 3）萎縮型子宮內(nèi)膜 子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺上皮細(xì)胞為單層立方形或低柱狀，腺腔狹小而直，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對(duì)增多。 月經(jīng)期第 5～ 6天，仍能見呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜 ，常表現(xiàn)為混合型子 宮內(nèi)膜。 要點(diǎn)四 臨床類型及表現(xiàn) （ 1）無排卵性功血 本病以子宮出血為主要表現(xiàn)。 （ 2）排卵性月經(jīng)失調(diào) ① 黃體功能不足：黃體期縮短，常伴不孕或孕早期流產(chǎn)。 有程度不等的貧血貌，婦科檢查無明顯異常。 澄源：即辨證求因以治本。是鞏固崩漏治療的重要階段。 細(xì)目三：閉經(jīng) 下丘腦 — 垂體 — 卵巢軸 （ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查 ① 藥物撤退試驗(yàn)：孕激素試驗(yàn)陽性者，提示子宮 內(nèi)膜有一定雌激素水平影響，為 Ⅰ 度閉經(jīng) 。正常反應(yīng)提示垂體功能正常，病變?cè)谙虑鹉X；若經(jīng)多次重復(fù)試驗(yàn)LH值無升高或升高不顯著，說明垂體功能減退，如希恩綜合征。雌激素連服 21日，最后 10日加服醋酸甲羥孕酮，連續(xù) 3～ 6個(gè)周期。月經(jīng)第 5日開始，每日 50～100mg，連用 5日。 （五）其他藥物 適用于單純高 PRL血癥。 在宮腔鏡直視下分離粘連，隨后加用大劑量雌激素并放置宮腔內(nèi)支撐 7～ 10日。應(yīng)屬于（ ） （血虛型） （陰虛型） （氣虛型） （血虛型） （血熱型） [答疑編號(hào) 700725060109] 【正確答案】 C 細(xì)目四：痛經(jīng) 要點(diǎn)： 中醫(yī)病因病機(jī) 痛經(jīng)的發(fā)生與沖任胞宮的周期性氣血變化密切相關(guān)。 方藥：左歸丸 （ 2）腎陽虛證 治法：溫腎助陽，調(diào)補(bǔ)沖任。 方藥：龍膽瀉肝湯 治法：行氣活血，祛瘀通經(jīng)。 婦女行經(jīng)之前，陰血下注沖任， 血海充盈，沖氣旺盛而全身陰血相對(duì)不足，臟腑功能失調(diào)，氣血失和，易出現(xiàn)一系列證候。屬于中醫(yī) “ 絕經(jīng)前后 諸證 ” 、 “ 經(jīng)期前后諸證 ” 范疇。 絕經(jīng)后產(chǎn)生的雄激素是睪酮和雄烯二酮。 要點(diǎn)三 中醫(yī)病因病機(jī) 主要為絕經(jīng)前，天癸將絕，腎氣漸虛，腎陰陽失調(diào)，易波及其他臟腑，而其他臟腑病變，久必及腎，故本病之本在腎，常累及心、肝、腎等多臟、多經(jīng)，致使本病證候復(fù)雜。 ③ 阿爾茨海默癥：是老年性癡呆的主要類型。 要點(diǎn)五 西醫(yī)治療 （ HRT） （ 1）適應(yīng)證 ① 有血管舒縮功能不穩(wěn)定及泌尿生殖道萎縮癥狀； ② 低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥； ③ 有精神神經(jīng)癥狀者。以雌激素為主，輔以孕激素。本方案適用于絕經(jīng) 3～ 5年內(nèi)婦女。 周期序貫法： 中醫(yī)辨證論治 治法：滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽 方藥：杞菊地黃丸去澤瀉 治法：滋腎養(yǎng)陰，疏肝解郁 方藥：一貫煎 治法：滋陰降火，交通心腎 方藥：天王補(bǔ)心丹去人參、朱砂，加太子參、桑椹 治法：滋陰補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)沖任 方藥：二仙湯合二至丸 不同年齡的婦女有不同的生理特點(diǎn)，故治療應(yīng)各有側(cè)重，圍絕經(jīng)期婦女以下列哪項(xiàng)治法為主（ ） 滋腎法 [答疑編號(hào) 700725060112] 【正確答案】 A 串講七 雜病 第十九單元 女性生殖器官腫瘤 女性生殖器官腫瘤 一、重點(diǎn)提示 本單元幾乎每年必考，每年 6～ 8題，考點(diǎn)主要集中在宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤的組織學(xué)分類和分級(jí)、診斷與鑒別診斷 ，子宮肌瘤的中西醫(yī)治療重點(diǎn)掌握。 ： 包括過早性生活、早婚；多個(gè)性伴侶、性生活活躍、性生活不潔；早生育、多產(chǎn)、密產(chǎn)；男性不潔性行為及有關(guān)因素。 占宮頸癌 3%～ 5%。 ：主要。 0期 ： 原位癌 Ⅰ 期： 癌灶局限于宮頸（包括累及宮體） Ⅰ A： 肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌 Ⅰ A1： 間質(zhì)浸潤深度 ≤3mm ，寬度 ≤7mm Ⅰ A2： 間質(zhì)浸潤深度＞ 3mm至 ≤5mm ，寬度 ≤7mm ⅠB ：臨床可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病變＞ ⅠA 2 ⅠB 1：臨床可見癌灶最大直徑 ≤4cm ⅠB 2：臨床可見癌灶最大直徑＞ 4cm Ⅱ 期：超出宮頸但未累及盆壁、累及陰道但未累及下 1/3 Ⅱ A：只累及陰道上 2/3，沒有累及宮旁 Ⅱ B：累及宮旁 Ⅲ 期： 病變累及盆壁、浸潤陰道達(dá)到下 1/腎盂積水 Ⅲ A： 累及陰道下 1/3，沒有累及盆壁 Ⅲ B： 累及了盆壁或腎盂積水或腎無功能 Ⅳ 期： 累及膀胱、直腸黏膜，病變超越真骨盆 Ⅳ A： 只累及直腸、膀胱無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Ⅳ B： 真骨盆外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 考！ 治療原則 主要用于早期宮頸癌（ ⅠA ～ ⅡA ）。 預(yù)后 5年生存率： Ⅰ 期＞ 85%， Ⅱ 期 50%， Ⅲ 期 25%， Ⅳ 期 5%。對(duì)于年齡 70歲的女性，如果宮頸結(jié)構(gòu)完整 10 年內(nèi)至少連續(xù) 3次正規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果無異?？煽紤]終止篩查。該患者首先考慮的診斷可能是 [答疑編號(hào) 700725070109] 【正確答案】 B 40歲已婚已生育婦女，臨床診斷宮頸原位癌，最佳治療是 、微波物理治療 ＋附件切除 [答疑編號(hào) 700725070110] 【正確答案】 B 子宮肌瘤 要點(diǎn)： 、變性 病理、變性 （一）病理 實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜；切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。 常見病因病機(jī)有：氣滯血瘀、寒濕凝滯、痰濕瘀阻、腎虛血瘀、氣虛血瘀和濕熱瘀阻。 手術(shù)指征 ① 肌瘤大于妊娠 10周子宮； ② 月經(jīng)過多，繼發(fā)貧血，藥物治療無效； ③ 有膀胱、直腸壓迫癥狀； ④ 宮頸肌瘤； ⑤ 生 長迅速，可疑惡性。 妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。 病在氣 則理氣行滯為主， 佐以理血； 病在血 則活血破瘀散結(jié)為主，佐以理氣。婦檢：子宮增大如孕 12周大小，質(zhì)軟硬不均，表面不平，部分有囊性感。采用活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)的方法治療，方用膈下逐瘀