【正文】 級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以上者。 （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 （七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 （一） 常 規(guī)手術(shù) 四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 （二）高度風(fēng)險手術(shù) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)（含 70 歲以上高齡患者的手術(shù)）。原則上應(yīng)由具備實施該項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。 高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)參照科字（ 2021）143 號文《應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。 器官摘除手術(shù)。 外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第 42 號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。 六、行政管理 各科室和各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。 附： 手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)（暫行 ） 一、外科系統(tǒng) 四級手術(shù)： 普通外科 （ 1）全胃切除術(shù)、胃癌擴大根治術(shù)；（ 2）左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除及楔形切除；（ 3）胰腺癌根治術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)；（ 4）膽道再次手術(shù)；（ 5）腹主動脈瘤切除、移植術(shù)；（ 6）帶血管胎兒胰腺移植術(shù)；（ 7）經(jīng)胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術(shù)、血管移植術(shù)；（ 8）擴大全胰腺切除術(shù)；（ 9）甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)；（ 10）右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)；（ 11）腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合 3 種以上臟器切除；（ 12）新開展的各種手術(shù)；（ 13）診斷不明確 的探查術(shù)。 泌尿外科 （ 1）腎血管手術(shù)；（ 2）腎移植術(shù)；（ 3）經(jīng)皮腎鏡取石；（ 4）腎上腺手術(shù)；（ 5）新開展的各種手術(shù)；（ 6）診斷不明確的探查術(shù)。 神經(jīng)外科 （ 1）除甲類以外各種顱內(nèi)手術(shù)；（ 2）椎管內(nèi)外各種手術(shù)；（ 3）各種神經(jīng)吻合術(shù)；（ 4）開放性顱腦損傷清除術(shù)；（ 5）各類顱骨手術(shù)；（ 6）各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù)；（ 7）經(jīng)股動脈插管全腦血管造影術(shù)；（ 8）經(jīng)顱動脈穿刺腦血管造影術(shù)。 心 胸外科 （ 1）胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；（ 2）胸腔閉式引流術(shù)；（ 3）膿胸開放引流術(shù)；（ 4）胸壁結(jié)合病灶清除術(shù)。 一級手術(shù)： 普通外科 （ 1）一次闌尾手術(shù)；（ 2）一次疝修補術(shù)；（ 3）體表腫瘤、異物摘除術(shù)；（ 4）痔核、痔瘺手術(shù)；（ 5）體表膿腫切開引流術(shù)。 骨傷科 （ 1）小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位；（ 2）小關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)。 三、眼科手術(shù) 四級手術(shù)： （ 1） 光學(xué)角膜移植術(shù)；（ 2）眼眶深部異物取出術(shù)；（ 3）玻璃體切割術(shù)；（ 4）人工晶體植入術(shù)；（ 5）眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)；（ 6）眶內(nèi)容剜除術(shù)；（ 7）復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù)；（ 8）新開展的各種手術(shù)。 三級手術(shù)： （ 1）上頜骨切除術(shù)；（ 2）氣管、食管異物取出；（ 3）除甲類以外喉部手術(shù)；（ 4）鼓膜修補術(shù)；（ 5）面神經(jīng)減壓術(shù)；（ 6）外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)；（ 7）耳廓成形術(shù)；（ 8）蝶竇、篩竇手術(shù)；（ 9）鼻中隔手術(shù)；（ 10）除甲類以外乳突手術(shù)；（ 11）上頜竇根治術(shù)。 三級手術(shù)： （ 1）腮裂囊腫切除術(shù)；（ 2）上下頜骨各種手術(shù)；（ 3）腭裂修復(fù)術(shù)；（ 4）頜下腺摘除術(shù)；（ 5）腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；（ 6）頜面部腫物切除術(shù)；（ 7）鼻唇畸形矯治術(shù)；（ 8）甲狀舌骨囊腫切除術(shù)；（ 9）除甲類以外的頜面部整形手術(shù)；（ 10）顴弓骨折復(fù)位術(shù)；（ 11)疑難的阻生齒拔除術(shù)；（ 12）牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。 二、 術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。 五、 科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。 七、 術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 二、 手術(shù)室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、化驗單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 六、 病理科 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 七、 放射科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的 。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 發(fā)報告時，查對科別、病房。在執(zhí)行查對制度時應(yīng)嚴(yán)格按各科查對要求進(jìn)行認(rèn)真查對。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 上級 醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查 資料、病理資料等。 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分 析所作出的診斷。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入 院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患 者及其近親屬告知的重要事項等。 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施 療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 （四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿 刺等）的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī) 師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng) 證及麻醉中需要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 （十七）手術(shù)清點記錄是指巡回記錄對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期