【正文】 年資副主任以上醫(yī)師負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。 （八）資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。 （四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。應(yīng)邀會診醫(yī)師要深入了解病史、詳細體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會診意見。院內(nèi)急會診，會診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在 10 分鐘內(nèi)到位。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員執(zhí)行時，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯事故。 危重病人搶救制度 一、 臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。 對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。 疑難病例討論制度 一、對疑難患者 各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項檢查，進行病例討論。 （二）護理要求： 注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征 按護理常規(guī)護理，采取相應(yīng)的護理措施，指導(dǎo)病人提高自護能力和康復(fù)訓(xùn)練。 準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。 主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。 查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定。 住院醫(yī)師 對所管患者要全面負責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。 五、 因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。1 首診負責(zé)制 2 三級醫(yī)師查房制度 3 分級護理制度 4 疑難、危重病例會診討論制度 5 會診制度 6 危重病人搶救制度 7 手術(shù)分級管理制度 8 術(shù)前討論制度 9 死亡病例討論制度 10 查對制度 11 病歷書寫規(guī)范與管理制度 12 醫(yī)師交接班制 度 13 臨床用血審核制度 首診負責(zé)制度 首診負責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患者高度負責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。 四、 凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。對危重患者應(yīng)隨時查房，但至少不少于每日 兩次。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。負責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。 制定護理計劃，認真細致做好各項基礎(chǔ)護理和專科護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 三、二級護理 （一）適用對象： 急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人； 老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。 做好一般護理記錄。 在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主 任匯報病情，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。 死亡討論綜合意見記入病歷。 五、 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度， 24 小時有專人負責(zé)，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。 五、 上述各項會診，均應(yīng)由申請會診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會診前的準備工作，詳盡報告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同，做好會 診記錄。 （四） 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以上者。 （七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 （二）高度風(fēng)險手術(shù) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)（含 70 歲以上高齡患者的手術(shù)）。 高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)參照科字（ 2021）143 號文《應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。 外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第 42 號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。 附： 手術(shù)分級標準（暫行 ） 一、外科系統(tǒng) 四級手術(shù)： 普通外科 （ 1）全胃切除術(shù)、胃癌擴大根治術(shù)；（ 2）左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除及楔形切除；（ 3）胰腺癌根治術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)；（ 4）膽道再次手術(shù)；（ 5）腹主動脈瘤切除、移植術(shù)；（ 6）帶血管胎兒胰腺移植術(shù)；（ 7）經(jīng)胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術(shù)、血管移植術(shù)；（ 8）擴大全胰腺切除術(shù)；（ 9）甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)；（ 10）右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)；（ 11）腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合 3 種以上臟器切除；（ 12）新開展的各種手術(shù)；（ 13）診斷不明確 的探查術(shù)。 神經(jīng)外科 （ 1）除甲類以外各種顱內(nèi)手術(shù)；（ 2）椎管內(nèi)外各種手術(shù)；（ 3）各種神經(jīng)吻合術(shù)；（ 4）開放性顱腦損傷清除術(shù)；（ 5）各類顱骨手術(shù)；（ 6）各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù)；（ 7）經(jīng)股動脈插管全腦血管造影術(shù)；（ 8）經(jīng)顱動脈穿刺腦血管造影術(shù)。 一級手術(shù)： 普通外科 （ 1）一次闌尾手術(shù)；（ 2）一次疝修補術(shù)；（ 3）體表腫瘤、異物摘除術(shù)；（ 4）痔核、痔瘺手術(shù)；（ 5）體表膿腫切開引流術(shù)。 三、眼科手術(shù) 四級手術(shù)： （ 1） 光學(xué)角膜移植術(shù)；（ 2）眼眶深部異物取出術(shù)；（ 3）玻璃體切割術(shù)；（ 4）人工晶體植入術(shù)；（ 5）眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)；（ 6）眶內(nèi)容剜除術(shù)；（ 7）復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù)；（ 8）新開展的各種手術(shù)。 三級手術(shù)： （ 1）腮裂囊腫切除術(shù)；（ 2）上下頜骨各種手術(shù)；（ 3）腭裂修復(fù)術(shù)；（ 4）頜下腺摘除術(shù)；（ 5）腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；（ 6）頜面部腫物切除術(shù)；（ 7）鼻唇畸形矯治術(shù)；（ 8）甲狀舌骨囊腫切除術(shù)；（ 9）除甲類以外的頜面部整形手術(shù)；（ 10）顴弓骨折復(fù)位術(shù)；（ 11)疑難的阻生齒拔除術(shù)；（ 12）牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。 五、 科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。 六、 病理科 收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 發(fā)報告時，查對科別、病房。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查 資料、病理資料等。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患 者及其近親屬告知的重要事項等。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 （四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿 刺等）的記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng) 證及麻醉中需要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （十七）手術(shù)清點記錄是指巡回記錄對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期