【正文】 質(zhì)量管理委員會包括： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 藥事管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、 生物安全管理委員會、輸血管理委員會 、 醫(yī)療安全 管理委員會 、學術(shù)委員會、繼續(xù)教育委員會 等 。 （ 2） 審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審標準和獎懲制度。 3 （ 6） 對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管 理的體制變動，質(zhì)量方案的修訂進行討論，提出建議，提交院委會審議。 （ 2） 定期組織會議收集 科主任和質(zhì)控小組 反映的醫(yī)療質(zhì)量問題。 （ 5） 每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工 4 資掛鉤。 （ 3） 根據(jù)醫(yī)院藥品目標，檢查審定醫(yī)院藥品計劃，審核醫(yī)院新藥的購置。 （ 6） 負責支持臨床藥學的研究工作及藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。 （ 2） 定期組織醫(yī)務(wù)人員學習有關(guān)病歷書寫的規(guī)范要求。 （ 6） 對醫(yī)院病案 的安全管理進行監(jiān)督檢查。 (2) 制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理的各項規(guī)章制度。 (6) 處理協(xié)調(diào)臨床輸血工作中出現(xiàn)的重要問題，制定行之有效的措施和解決問題的方法。 （ 1） 由科室負責人全面制定實驗室生物安全管理文件。 二級生物安全管理： 責任人：各專業(yè)組長。 （ 4） 由各專業(yè)組長兼任各專業(yè)的生物安全監(jiān)督員工作。 （ 2） 服從各專業(yè)組長的工作安排。 8 醫(yī)療安全管理委員會 主任委員： 李銀寬 副主任 委員： 盧躍峰 委員： 白龍偉，康定文，王喜芬，宋磊 委員會下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科， 科長 兼辦公室主任，負責日常工作。 （ 4） 負責對全院醫(yī)、藥、護、技診療環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的安全隱患，進行醫(yī)療風險、隱患的調(diào)查了解，做好登記，適時反饋，督促改進。 （ 8） 每月組織進行一次醫(yī)療安全點評；每季度召開一次醫(yī)療安全分析會，提出問題，指導整改；每半年進行一次醫(yī)療安全講評總結(jié)，并提出下半年有目標性的計劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導向性、對 9 比性和目標性的全年醫(yī)療安全總結(jié)，并對下年度醫(yī)療安全工作進行策劃，提出目標和實施方案。對醫(yī)院擬引進使用的新技術(shù)進行評價。 （ 5） 對中級及以上職稱晉升人員學術(shù)水平與能力的評價及年度考核的評價。 繼續(xù)教育委員會： 主任委員： 李銀寬 副主任委員： 盧躍峰 委員： 白龍偉，康定文，王喜芬，宋磊 委員會下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，科長兼辦公室 主任，負責日常工作。 （ 4） 組織和協(xié)調(diào)各科室繼續(xù)教育工作的開展。 （ 8） 對繼續(xù)教育經(jīng)費統(tǒng)籌管理和安排。 按時完成每月的質(zhì)量檢查并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，提出整改措施，且督導改進。 收集各科病案和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及 修訂本科室疾病診療常規(guī) 、藥物使用規(guī)范并組織臨床路徑的實施。 收集 與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施，并負責督導改進。在質(zhì)控過程中，特別要 督導醫(yī)務(wù)人員自我管理，同時 強調(diào) 落實 三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論 制度等 各項 核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。 （ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議專科就診； b.請上級醫(yī)師診視； c. 收住院。 病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。 （ 5） 24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功 14 能、胸透和其它所需的?？茩z查。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（ 搶救記錄、 會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié) 、 手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院 記錄 和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。 （ 11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準， 出院當天應(yīng)有病程記錄， 應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 （ 3）新入院的急、危、重 病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （ 7）按規(guī)定正確分級使用抗生藥物 和?？朴盟帯? （ 10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。 （ 6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生藥物 和專科用藥。 （ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷 ，并在病歷首頁上簽字 。 B﹑ 對麻醉科醫(yī)生的質(zhì)量要求： 麻醉科主治醫(yī)師（醫(yī)師）： （ 1）麻醉前，檢查手術(shù)病人，必要時參 加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師共同研究確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的準備。 (4)術(shù)后進行隨訪 ，將 隨訪 情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。組織疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)準備和麻醉選擇提出意見，必要時親自參加麻醉操作。 改善服務(wù)流程，為病人提供 快捷 、 安全服務(wù) 。 自覺 嚴格履行 崗位職責?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。 ⑵ 實施患者安全目標， 抓好查對工作。 ⑹ 抓好值班制度 落實。 ⑼ 實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。 20 ⒀ 病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 質(zhì)量指標管理 : 醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達 到 各科室，年終總結(jié)時 ，醫(yī)院質(zhì)量指 標院 科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是 ：醫(yī)療事故數(shù)、輸血安全事故、醫(yī)院感染暴發(fā)事件、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例、基本藥物使用比例、實施臨床路徑管理病種與例數(shù)、甲級病歷率、處方（含麻醉）合格率、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日， 出院患者平均住院日，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，大型設(shè)備（ CT、 MRI、 超聲）檢查陽性率、傳染病報告率、門診人均費用、門診滿意度等重點考核內(nèi)容。 實施臨床路徑管理病種 ≥ 20 個病種。 行風建設(shè)： （ 1）每年在新聞媒體宣傳不少于 12 次； （ 2）出院患者對醫(yī)療服務(wù)回訪滿意度 ≥ 90%； （ 3）門診 滿意度 ≥ 90%。 病歷及其他醫(yī)療文書質(zhì)量標準： 24 （ 1） 門診病歷書寫 合格率≥ 90％ ； （ 2）病房甲級病歷 率≥ 90％； （ 3）乙級病歷率 ≤ 10％；無丙級病歷； （ 4）一般 處方合格率 ≥ 95％ ； （ 5）毒麻 處方 合格率 100％ ； （ 6）各種申請單、報告單 合格率 ≥ 98％ 。 五、落實患者安全目標 目標一：嚴格 執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。 完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施、交接程序與記錄文件。 ，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。 2 建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。 2 制定并落實醫(yī)護人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當遵循醫(yī)院感 染控制的基本要求。 病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。 1.“危急值”項目至少應(yīng)包括有：血 鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)，白細胞計數(shù)，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。 、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生 。 醫(yī)療不良事件報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。 3 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。 ，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與用藥時的查對。醫(yī)院每半年進 行抽查考核 1次 ①缺培訓記錄 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 30 4 師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī) 師及以上人員 ①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣 ②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣 ③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣 1 1 1 5 。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中