【正文】 ...........53 重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理制度 .....................................................................................53 科研管理制度 .......................................................................................................................................................55 課題組長負(fù)責(zé)制度 ...............................................................................................................................................56 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度 ...................................................................................................................................57 江津區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員外出參加臨床進(jìn)修、專業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)制度 ............................................................60 第六節(jié) 醫(yī)院質(zhì)量管理工作制度 ..............................................................................................錯(cuò)誤 !未定義書簽。 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)制度 .......................................................................................錯(cuò)誤 !未定義書簽。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定 ........................................................................................................錯(cuò)誤 !未定義書簽。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送 ；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。 五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 （二）主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。 二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 死亡病例討論制度 一、患者入院后死亡，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論（特殊情況立即討論），入院不足 24 小時(shí)死亡者，也應(yīng)討論。 各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，重點(diǎn)分析病因、搶救經(jīng)過、對(duì)搶救措施的意見及國內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。 二、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)閱 讀病歷，了解病人的病情，親自診察病人，會(huì)診后須書寫會(huì)診意見并簽名。特殊或疑難重癥病人需副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診。 六、科間會(huì)診：由主管醫(yī)生提出，詳細(xì)填寫《會(huì)診申請(qǐng)單》，重點(diǎn)描述病人的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診目的，上級(jí)醫(yī)師同意審核并簽宇，申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)將申請(qǐng)單送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診科室，科間會(huì)診應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成。由醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室及人員參加，會(huì)診由科室主任 （副主任）主持。 預(yù)約診療工作制度 一、門診掛號(hào)室及導(dǎo)醫(yī)臺(tái)負(fù)責(zé)做好預(yù)約登記和門診與住院部預(yù)約診療的銜接工作，各科主任應(yīng)加強(qiáng)門診業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。出診安排一經(jīng)確定，原則上在一周時(shí)間內(nèi)不作變動(dòng)。 四、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)同時(shí)進(jìn)行預(yù)檢分診，對(duì)前來就診的患者根據(jù)病情指導(dǎo)就醫(yī)，對(duì)預(yù)約就診的患者要進(jìn)行登記并及時(shí)告知出診醫(yī)生，各出診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)上崗，并優(yōu)先處理預(yù)約患者，醫(yī)務(wù)部每月對(duì)預(yù)約 情況進(jìn)行檢查，定期分析預(yù)約診療工作進(jìn)展情況，研究解決存在的問題，并把預(yù)約診療服務(wù)工作開展情況作為醫(yī)院管理和醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的重要內(nèi)容。（二）電 話預(yù)約：預(yù)約者撥打電話→ 0234755762 02347538291→工作人員接電話登記相關(guān)信息→預(yù)約診療專家→按預(yù)約時(shí)間實(shí)施就診。 四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。 五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。 三、急診科必須嚴(yán)格實(shí)行 24 小時(shí)應(yīng)診和首診負(fù)責(zé)制。 七、各專業(yè)科室每日預(yù)留 1～ 2 張床位。 十一、急診科醫(yī)師接診后應(yīng)按相關(guān)要求認(rèn)真書寫急診病歷，因搶救未能及時(shí)書寫搶救記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 （一）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 （三）副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。 （六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。需要全科會(huì)診的，至少提前 1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。 （三）患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。 二級(jí)手術(shù)：帶組醫(yī)師審批，高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授 權(quán)證明。 （三）急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。 高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門審批。 邀請(qǐng)國內(nèi)外著名專家參加的手術(shù)。 可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí) 別。 （二）手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。 （四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。 二、審批要求：主管醫(yī)師必須向患方認(rèn)真、詳細(xì)交代治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況。 手術(shù)安全核查制度 一、 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 二、手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)切口清潔程度的評(píng)估和確認(rèn)、麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)麻醉分級(jí)（ ASA分級(jí)）的評(píng)估和確認(rèn)，手術(shù)結(jié)束后手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間的評(píng)估和確認(rèn)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》并簽字確認(rèn)。 術(shù)前討論制度 一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。如患者有不利于手術(shù)的其他疾病必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再次評(píng)估。重大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)及新開展的手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論并制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須在 “術(shù)前討論 ”中詳細(xì)記錄，并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。 （六）手術(shù)前應(yīng)佩戴好患者的腕帶，標(biāo)識(shí)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。 （三）手術(shù)過程中助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。 （六）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)識(shí)信息及效期等，并將條形碼貼在手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。 （八）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。 （二）麻醉醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的患者進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后 患者，麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定患者去向。如有特殊情況必須做好記錄。 （三）特殊治療，抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥品的使用按國家相關(guān)規(guī)定 執(zhí)行。 三、 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 （二）術(shù)中環(huán)節(jié) : 按照《手術(shù)安全核對(duì)表》查對(duì)患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對(duì)無誤。 六、凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報(bào)醫(yī)務(wù)部，對(duì)于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)上報(bào)，由醫(yī) 務(wù)部調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。 十、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的 評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。 如果發(fā)生醫(yī)源性 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對(duì)手術(shù)資格降級(jí)處理 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度 為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。 三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口 部 位、手術(shù)方式及手術(shù)目的。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉 。 四、經(jīng)會(huì)診后，實(shí)施手術(shù)醫(yī)師擬由病房專科醫(yī)師承擔(dān)的，急診經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房手術(shù)醫(yī)師直接交班。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出本人手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，原則上應(yīng)由具備實(shí)施該手術(shù)權(quán)限的上級(jí)醫(yī)師主持手術(shù)。 二、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)由醫(yī)師在電腦 “醫(yī)星 ”系統(tǒng)上開出，要求準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。 三、停止、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，并注明停止、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。如在搶救危重患者，且醫(yī)師不在場(chǎng)的緊急情況下，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 （四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 （三）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 四、血庫 （一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 雙查雙簽 ，一人工作時(shí)要重做一次。 （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 （三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。 四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： （一）一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。 （四）四級(jí)質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。 （一）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻? （三）新入院患者， 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 2 次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 四、出院病歷一般應(yīng)在 3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過 1 周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。 一、輸血科（血庫）應(yīng)認(rèn)真做好用血計(jì)劃，庫存血液應(yīng)盡量在 2 周內(nèi)周轉(zhuǎn)。急診輸血患者可在輸血之前留取血標(biāo)本，在輸血申請(qǐng)單上注明留取血標(biāo)本的時(shí)間及 “結(jié)果待報(bào) ”字樣，待結(jié)果出來之后將報(bào)告單入病歷。凡申請(qǐng)少量血（ 50ml 或100ml），大量輸血（超過 2021ml），保存期短（ 7 天內(nèi)）的血，特殊血液成分，如 Rh（ D）陰性血或冰凍紅細(xì)胞，至少于輸血前 2~3 天報(bào)送輸血科（血庫），以便向血站預(yù)約（急診例外）。與此同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷中記錄輸血的原因以及與患者或家屬談話的有關(guān)情況（在醫(yī)療法律訴訟中，書面記錄比患者在同意書上簽字更有價(jià)值）。 九、親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，到血站或衛(wèi)生行政部