【正文】 和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。 將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。 組織護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)。 落實(shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。 護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價(jià)、反饋、促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處，白天由辦公護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。 病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名。護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄單（入院評估及首次記錄、續(xù)頁）、手術(shù)護(hù)理記錄單。（三）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫可以使用。（六）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。（八）因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。（二）填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。三次以上手術(shù)以此類推。測體溫時(shí)，外出作檢查和未請假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測，如不能補(bǔ)測，則在呼吸線10～15次用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。 ：每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。 、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。 ，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。高熱病人每日至少測量6次體溫，體溫正常后連續(xù)測量3天。無誤者在原溫度符號上方以藍(lán)色“∨”表示核實(shí)。 （八）脈搏、心率曲線的繪制 ，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。 （九）呼吸曲線的繪制 ，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。三、醫(yī)囑及長期醫(yī)囑執(zhí)行單 （一）醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 （二）醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。 （prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。過期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。 （四）藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。（三）成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理記錄單（續(xù)頁）：適用所有住院病人，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。③一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄，其后按護(hù)理級別及護(hù)理常規(guī)記錄。病情觀察應(yīng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。⑥大手術(shù)后的病人根據(jù)情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2～3天。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄（一）手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械及敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示，空格內(nèi)可填寫其他手術(shù)物品。 ，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。（八）醫(yī)囑執(zhí)行制度 基本要求 （1）醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 （3）對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。 臨時(shí)醫(yī)囑 （1）有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。 （1）管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況，護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。 護(hù)理查房的要求 （1）查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病歷具有代表性。（十）護(hù)理會(huì)診制度 護(hù)理會(huì)診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時(shí)，可請求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出解決措施。 （2）疑難病歷會(huì)診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，由申請科室護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。 護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。 護(hù)理病例討論重點(diǎn) （1）、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。 （2）凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。 加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求： （1）按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。 （2）消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識。 （2）有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時(shí)；鋪無菌盤不超過4小時(shí)；無菌干罐持物鉗不超過4小時(shí)。 病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。 醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無害化處理。包括跌倒、墜床、燙傷、走失、自殺、給藥錯(cuò)誤、管道異常脫落、輸液（血）反應(yīng)、采血錯(cuò)誤、血液/體液暴露、銳器傷、投訴、手術(shù)接錯(cuò)病人、器械清洗不徹底、打包錯(cuò)誤等。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長；護(hù)士長接到Ⅰ級事件報(bào)告后，立即口頭報(bào)告科主任、科護(hù)士長、護(hù)理部，非正常上班時(shí)間同時(shí)上報(bào)院總值班，24小時(shí)內(nèi)填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單并上報(bào)；護(hù)士長接到Ⅱ級事件報(bào)告后，24小時(shí)內(nèi)口頭逐級上報(bào)，Ⅲ、Ⅳ級事件于當(dāng)月內(nèi)上報(bào)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級護(hù)理不良事件報(bào)告單于當(dāng)月內(nèi)報(bào)送到護(hù)理部，不得延誤與隱瞞。對不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、討論分析及整改措施均需詳細(xì)登記，護(hù)士長應(yīng)組織落實(shí)整改。（十四）護(hù)理投訴管理制度護(hù)理投訴：凡在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。投訴一經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時(shí)，必須有醫(yī)患雙方在場。 建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定管理制度。 新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。 白班交班報(bào)告由主班護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰、內(nèi)容簡明扼要、有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。 各班次交接班：白班、早班、夜班每班在下班前必須按時(shí)進(jìn)行交接班。 （4）急救器材，藥品是否齊備完好、貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。 （2）接班者提前十五分鐘到科室，閱讀病房交接班報(bào)告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。二、護(hù)理管理工作制度（一）病人入院接待制度 l、急診病人 （1）急診病人由入院處或急診科通知收治病人，病房接到電話后，應(yīng)詢問病人年齡、性別、診斷、簡要病情，以便根據(jù)病情輕重安排床位及準(zhǔn)備用物。 （4）遇搶救病人時(shí)，護(hù)士立即實(shí)施護(hù)理搶救措施，冷靜沉著，配合搶救，準(zhǔn)確記錄。 平診病人 （1）病人住院須持本院門診醫(yī)生簽發(fā)的住院證，辦理入院手續(xù)，由入院處通知相關(guān)科室。（5）分管床位護(hù)士協(xié)助病人進(jìn)行衛(wèi)生處置，更換病人服。（二）病人出院制度 根據(jù)醫(yī)囑通知病人及家屬出院日期，并協(xié)助辦理出院手續(xù)。 清理床單位用物，進(jìn)行終末消毒處理。 報(bào)告程序及時(shí)限： （1）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科主任、護(hù)士長、護(hù)理部報(bào)告；節(jié)假日、夜間向院總值班報(bào)告。壓瘡預(yù)防（1）按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中壓瘡護(hù)理常規(guī)實(shí)施預(yù)防與護(hù)理。避免局部長期受壓、潮濕、摩擦及排泄物的刺激；避免拖、拉、推、擦動(dòng)作；增進(jìn)局部血液循環(huán)，增進(jìn)營養(yǎng)的攝入。護(hù)理部、科護(hù)士長負(fù)責(zé)做好壓瘡護(hù)理指導(dǎo)和監(jiān)控登記等工作。受壓部位出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，可增加翻身次數(shù)，防止局部受壓、受潮。處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，外科換藥。（3）責(zé)任護(hù)士對高危人群需進(jìn)行皮膚壓傷危險(xiǎn)性評估，評估結(jié)果告知家屬后并請家屬在評估單上簽字，同時(shí)報(bào)告護(hù)士長。（6）對發(fā)生了壓瘡（含院外帶入壓瘡）的患者，護(hù)士長要上報(bào)科護(hù)士長及護(hù)理部，科護(hù)士長應(yīng)于48h內(nèi)查看病人，檢查壓瘡監(jiān)控措施是否得力，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在壓瘡登記及處理記錄表上簽字，以示負(fù)責(zé)。（8）成立壓瘡監(jiān)控小組，對疑難壓瘡，科護(hù)士長申請監(jiān)控小組會(huì)診；對院外帶入和院內(nèi)發(fā)生的壓瘡給予護(hù)理指導(dǎo)與監(jiān)控。2）申報(bào)程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和醫(yī)院壓瘡監(jiān)控小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊。主管醫(yī)師在術(shù)前要清楚手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。手術(shù)開始前由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查手術(shù)部位的標(biāo)識，認(rèn)真填寫《手術(shù)安全核查表》。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)督各科室執(zhí)行。腕帶上應(yīng)注明：患者姓名、性別、住院號、年齡等基本信息，字跡清晰可辨，以保證對患者身份進(jìn)行準(zhǔn)確快速識別。各科室對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)的患者要將腕帶作為患者身份的識別手段，在各項(xiàng)診療操作前認(rèn)真查對患者腕帶上的信息。在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常檢查患者的腕帶標(biāo)識，確保其隨身佩帶并且標(biāo)識信息清晰、準(zhǔn)確、可辨，佩帶部位血供良好，皮膚完整，無擦傷。 口服藥做到看服到口，及時(shí)收回空藥杯。氯化鉀片應(yīng)粉碎溶于水后服用，以減少鉀鹽對胃腸道強(qiáng)烈的刺激作用，如果整片吞下由于局部濃度過高，會(huì)引起胃潰瘍，甚至有出血穿孔的危險(xiǎn)?？股赝ㄟ^抑制滅殺細(xì)菌的繁殖或生長起到治療效果，但需在體內(nèi)達(dá)到一個(gè)較高的血藥濃度，因此在使用抗生素期間，應(yīng)特別重視其足量、定量；每天3次的含義應(yīng)該是按時(shí)間等分，即8小時(shí)一次，而不應(yīng)該以飯后睡前為服藥的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。如全身無力，情緒消沉，發(fā)熱，偶可虛脫，所以應(yīng)緩慢地逐步地減量。 對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥，應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒反應(yīng)立即停止用藥，并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)作好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。 護(hù)士長要隨時(shí)檢查各班工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 保持導(dǎo)管清潔，觀察管道有無松離，有無液體外滲、有無被血性污染，導(dǎo)管被污染、腐蝕時(shí)應(yīng)予更換，侵入性管道處的敷料應(yīng)每日更換一次。 有效防治各種留置管可能引起的不良反應(yīng)與并發(fā)癥。（十一）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（管道脫落、跌倒、墜床）防范管理制度護(hù)理部科護(hù)士長護(hù)士長將患者管道脫落、跌倒、墜床防范管理納入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理范疇，嚴(yán)格執(zhí)行患者管道脫落、跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案處理程序，提高全院護(hù)士防范意識。各類管道根據(jù)目的不同，妥善安置，長短適宜，管道有效使用，盡量不妨礙患者活動(dòng)。一旦發(fā)生跌倒、墜床，護(hù)士及時(shí)趕到現(xiàn)場，與醫(yī)生一起及時(shí)積極處理，認(rèn)真記錄患者跌倒的經(jīng)過及搶救處理過程；及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。對待病人及家屬，特別是動(dòng)作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。（3）落實(shí)病人請假外出制度，并做好解釋。（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（2）防火通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。停電安全制度（1）有停電的應(yīng)急措施，病房應(yīng)備應(yīng)急燈或其它照明設(shè)施。（3）氧房要上鎖，做好交接工作。（2）晚上9點(diǎn)以后應(yīng)及時(shí)清理病房探視人員，并勸導(dǎo)其按時(shí)離開病區(qū)。（十四）意外事件處理程序處理程序（1）患者發(fā)生意外后，立即協(xié)助患者返回床上，測量血壓、脈搏、呼吸、密切觀察病情變化，必要時(shí)就地測量評估。（5）安慰患者并加床護(hù)欄，告誡患者隨時(shí)用呼叫器求助。報(bào)告中要清楚說明事件發(fā)生經(jīng)過，表格上各項(xiàng)內(nèi)容填寫妥當(dāng)并交護(hù)士長核對并簽名批注。（2）停藥三天以上或更換藥物批號時(shí)，必須重做過敏試驗(yàn)方可再用藥。（4）轉(zhuǎn)抄青霉素醫(yī)囑時(shí)，必須查對文字記載的陰性皮試結(jié)果后方能轉(zhuǎn)抄于分類執(zhí)行單上。每次注射青霉素前，護(hù)士必須告知患者，并認(rèn)真核對床號、姓名。門診、急診執(zhí)行肌肉注射青霉素醫(yī)囑后，護(hù)士必須告知患者在注射室觀察３０分鐘，并在病歷上加蓋告知印章，患者無藥物反應(yīng)后方可離院。采集配血標(biāo)本，一次只采集一人。實(shí)習(xí)生不能單獨(dú)提血，應(yīng)由執(zhí)業(yè)護(hù)士或執(zhí)業(yè)醫(yī)師憑提血單取血，一人不得同時(shí)提取二名受血者的血。如血漿變紅、血細(xì)胞呈暗紫色，界線不清，提示有溶血可能，不得使用。（7）輸血后血袋應(yīng)保留２４小時(shí)，以備發(fā)生遲發(fā)性輸血反應(yīng)時(shí)作檢驗(yàn)標(biāo)本之用。（3）認(rèn)真記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄單，嚴(yán)格按手術(shù)醫(yī)囑記錄執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑。新生兒初步處理后，放置母親床邊。（3）執(zhí)行嬰兒各項(xiàng)治療、護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真核對新生兒的手腕帶。（5）新生兒出院時(shí)，必須核對床號、姓名、性別，并讓母親檢查新生兒性別。（4）對書寫錯(cuò)誤或有疑問的處方嚴(yán)禁配藥，必須及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。預(yù)防輸液反應(yīng)的防范預(yù)案（1）認(rèn)真執(zhí)行《靜脈輸液管理規(guī)定》。（3）靜脈輸液做到現(xiàn)配現(xiàn)用，從加藥至輸入不得超過３０分鐘，注意藥物的配伍禁忌。各班護(hù)士必須認(rèn)真查對醫(yī)囑，確保準(zhǔn)確無誤。（4）各班為下一班需執(zhí)行的服藥與針劑作好準(zhǔn)備，包