【正文】 當(dāng)面交清，并做好記錄。（2）消除壓瘡發(fā)生的原因。 （2）護(hù)理部接到報告后應(yīng)在10分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)報告。（三）搶救及特殊事件報告處理制度 各科室進(jìn)行重大搶救活動及特殊病例的搶救治療時，應(yīng)及時向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報告，以便醫(yī)院能夠隨時掌握院內(nèi)病人情況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更好地組織力量進(jìn)行及時有效的臨床搶救和治療。 分管病人護(hù)士做好出院前健康指導(dǎo)（藥物，飲食，休息，康復(fù)，復(fù)診等），主動征求病人及家屬對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議。主動介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助病人熟悉住院環(huán)境，及時與營養(yǎng)科聯(lián)系膳食事宜． （6）通知醫(yī)生并協(xié)助完成體格檢查，了解診療計劃，及時執(zhí)行醫(yī)囑。 （2）病房辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)安排床位，通知醫(yī)生及分管床位護(hù)士，準(zhǔn)備接床。 （5）急診病人最好留一名陪伴，以便詢問病史，填寫聯(lián)系地址、電話等。 （2）病人由急診科醫(yī)護(hù)人員直接送入病房或手術(shù)室，護(hù)送中應(yīng)保證安全，搶救措施不得中斷，與接收科室做好交接并雙簽字。（3）接班者若發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品交待不清，應(yīng)立即查詢。 （5）交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。 交接班內(nèi)容 （1）交清病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科，分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時需由帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。（十六）護(hù)理值班、交接班制度 l、護(hù)理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確，及時地進(jìn)行。 申報流程：由護(hù)理人員填寫申報表，科護(hù)士長及科主任簽意見后報護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對該項(xiàng)目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)論證，對項(xiàng)目做出評估及準(zhǔn)入決定，再報院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚(yáng)及獎勵。護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真聽取投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。護(hù)理不良事件發(fā)生后，按其情節(jié)及性質(zhì)，1周內(nèi)組織全科人員或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論分析，提出整改措施。發(fā)生護(hù)理不良事件后要積極采取補(bǔ)救措施，以減少和消除事件造成的不良后果。在護(hù)理活動中，護(hù)理人員須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。不良事件分級：Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原則進(jìn)行處理。 （4）對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。 （3）醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100％。（3）制定手衛(wèi)生規(guī)范并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。 （2）各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。 （3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。 （2）、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。 護(hù)理病例討論要求 （1）、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 （3）院外會診：由申請科室護(hù)士長填寫會診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。 護(hù)理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實(shí)施會診意見。 （2）查房時應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。 （2）業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 （3）藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“－”標(biāo)記，并簽名。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。 （4）凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要作好交班，交接清楚。 （2）醫(yī)囑必須經(jīng)過職業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。 、無破損，清點(diǎn)數(shù)目和護(hù)士簽名清晰可變，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。（二）手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。③記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。④特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時記錄病人的情況，根據(jù)病情記錄頻次。（續(xù)頁）上直接記錄病人專科護(hù)理情況及處置。四、護(hù)理記錄單（一）入院評估及首次記錄是對新入院病人進(jìn)行入院評估、首次記錄及住院期間健康指導(dǎo)的護(hù)理記錄。陽性用紅筆劃“＋”表示，陰性用藍(lán)筆劃“－”表示。 （三）一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。 ：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。 ，在呼吸線10次處填寫實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。 ，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。 ℃，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。 （七）體溫曲線的繪制 ：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，1 1/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10～15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“拒測”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測的時間。（四）在40℃～42℃間相應(yīng)的時間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時間。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。（九）急診護(hù)理記錄書寫就診時間要具體到分鐘，對收入急診搶救的患者及留院觀察期間的患者應(yīng)書寫急診觀察護(hù)理記錄。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。（四）護(hù)理文件書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)理文件書寫基本要求是：（一）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。 病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊、不得撕毀、拆散、涂改、偽造、保證完整、真實(shí)。 體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。 1采用多種形式對病人和家屬實(shí)施安全知識宣教。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯事故。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。（五）搶救工作制度各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。（四）三級護(hù)理適用對象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者：輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者等；生活完全自理且處于康復(fù)期或即將出院的患者。二、一級護(hù)理適用對象：病情趨向穩(wěn)定、急性癥狀消失的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（四）分級護(hù)理制度確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 飲食查對制度 （1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。 供應(yīng)室查對制度 （1）包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套、性能是否良好、清潔是否符合要求。 ②把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。 ②進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對。 （2）輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對”，確定無誤后進(jìn)行輸血并兩人簽名。 （5）發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。 一注意：用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時的必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。 （4）手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 l、醫(yī)囑查對制度 （1）轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對并簽全名。 建立與規(guī)范護(hù)理缺陷規(guī)范管理制度，包括差錯事故管理與報告制度，投訴管理制度等。 堅持對護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。0 （2）實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點(diǎn)，并與科室績效掛鉤。（二）護(hù)理質(zhì)量管理制度 有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。 （2）護(hù)士再注冊每五年一次： ①從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員。 嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。 護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。 ②參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。 （3）護(hù)理部要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。 制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋，整改措施和效果評價。 （1）實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。 （5）按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價，合格率≥90％。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。（三）查對制度 查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （7）醫(yī)師無醫(yī)囑，護(hù)士一般不得對患者做對癥處理。 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間及用法。 （4）對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前需反復(fù)核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。 八對：對病人姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果。把好“四關(guān)”： ①接病人之前，與病房護(hù)士查對。（3）手術(shù)物品查對：①體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等需認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。 （4）手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。 （4）收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量與清潔處理情況。 （4）就餐前在病人床前再查對一次。護(hù)理要求：設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；急救器材、藥品齊備完好，隨時準(zhǔn)備搶救；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性；制定護(hù)理計劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，嚴(yán)防并發(fā)癥，實(shí)施安全措施確保病人安全；保持患者的舒適和功能體位；準(zhǔn)確測量出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時、準(zhǔn)確、客觀、完整；實(shí)施床旁交接班。護(hù)理要求：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，按常規(guī)測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；生活上給予必要幫助或協(xié)助，了解患者病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)，提高患者自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練；根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。整理病案，完成護(hù)理記錄。 各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)