【正文】 室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。1病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行封存病歷制度，不得直接將病歷交予病人或家屬。護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄單（入院評估及首次記錄、續(xù)頁）、手術護理記錄單。（二）護理文件書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（三）護理文件書寫應當使用中文，通用的外文縮寫可以使用。（五）護理文件書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用同色筆雙線橫行劃在錯字上，就近寫上正確字，并注明修改時間，修改人簽名。（六）護理文件應當按照規(guī)定的內容進行書寫，并由相應護士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。進修護士應當由接收的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。（八）因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內及時據(jù)實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。二、體溫單體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術（分娩）、轉科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。（三）填寫“手術（分娩）后日數(shù)”時，以手術（分娩）次日為第一日，依次填寫至14天為止。三次以上手術以此類推。如“入院于九時三十分”。測體溫時，外出作檢查和未請假離院的病人，原則上應補測，如不能補測，則在呼吸線10～15次用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。 ：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。大便失禁或人工肛門則用“米”表示。 、體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。入院當天應有血壓、體重的記錄。 ，根據(jù)病情需要記錄相關項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。 ，用藍筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍線相連，如在同一平行線上不連線。高熱病人每日至少測量6次體溫，體溫正常后連續(xù)測量3天。 ，測量的體溫以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫無改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應與降溫前的溫度相連：若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。無誤者在原溫度符號上方以藍色“∨”表示核實。 （冬眠降溫、亞低溫治療）的體溫繪制，在35℃線處用藍筆劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。 （八）脈搏、心率曲線的繪制 ，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。 ，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。 （九）呼吸曲線的繪制 ，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同十平行線上不連線。 ，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。三、醫(yī)囑及長期醫(yī)囑執(zhí)行單 （一）醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。護士須及時、準確的執(zhí)行醫(yī)囑。 （二）醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室/當班護士及時分別轉抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸液、治療、注射、口服、其他等），每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。 （prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。 （sos醫(yī)囑）：僅在12小時內有效，過期尚未執(zhí)行則失效。過期未執(zhí)行應由當班護士用紅筆在醫(yī)囑上標注“未用”并簽名。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。 （四）藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。 （五）醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。書寫內容和要求，當班護士在護理記錄單（入院評估及首次記錄）上完成入院評估、入院介紹及首次記錄并簽名和時間。（三）成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院護理記錄單（續(xù)頁）：適用所有住院病人，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄。①記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。③一般手術病人手術前、手術當天、術后第1天要有記錄，其后按護理級別及護理常規(guī)記錄。①危重病人是指搶救、病危（病重）、大手術及須嚴密觀察病情的病人。病情觀察應根據(jù)專科的護理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。④搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救紀錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。⑥大手術后的病人根據(jù)情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2～3天。⑦危重病人護理記錄在每日晚7時小結12小時出入量，次晨7時總結24小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。五、手術清點記錄（一）手術清點記錄內容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械及敷料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。（三）記錄要求 、項目內容齊全、填寫完整、正確、無漏項。表格內的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示，空格內可填寫其他手術物品。 ，應由麻醉醫(yī)師、巡回護士對血型、用血量進行核對并準確記錄病人血型、用血量。 ，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。 ，巡回護士將手術清點記錄單放于病人病歷內。（八）醫(yī)囑執(zhí)行制度 基本要求 （1）醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認。 （3）對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。 臨時醫(yī)囑 （1）有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。 （2）臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內有效，護士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內標注“未用”，并簽名。（九）護理查房制度 各級護理查房應充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。 （1）管理查房重點查與護理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況，護理單元的質量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。 （3）教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。 護理查房的要求 （1）查房前要做好充分準備，目的明確，查房病歷具有代表性。 （3）業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動，以提高本科護理業(yè)務。（十）護理會診制度 護理會診范圍：凡在護理業(yè)務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。 護理會診種類 （1）科間會診：由本專業(yè)主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料，護理會診理由等，經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。 （2）疑難病歷會診：經(jīng)過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關醫(yī)院，進行書面會診。 護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和幾個相關科室聯(lián)合舉行。 （2）、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。 護理病例討論重點 （1）、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。 （3）、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業(yè)務技術管理檔案中，作為業(yè)務技術考核內容。 （2）凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平。 （4）一次性使用的醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定。 加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達到以下要求： （1）按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應的措施。 （3）護理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。 （2）消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。凡接觸病人及操作前后均要進行衛(wèi)生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。 （2）有醫(yī)院感染管理部門對可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。 協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，并有記錄。 病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。 病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末處理。 醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內，損傷性廢棄物置硬性容器內，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。生活垃圾置于黑色塑料袋內。包括跌倒、墜床、燙傷、走失、自殺、給藥錯誤、管道異常脫落、輸液（血）反應、采血錯誤、血液/體液暴露、銳器傷、投訴、手術接錯病人、器械清洗不徹底、打包錯誤等。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。各科建立護理風險的防范措施，完善重點護理質量管理，如預防導管脫落、跌倒、壓瘡等，認真落實，預防各類不良事件發(fā)生。事件發(fā)生后，責任人應立即報告值班醫(yī)師、護士長；護士長接到Ⅰ級事件報告后，立即口頭報告科主任、科護士長、護理部，非正常上班時間同時上報院總值班，24小時內填寫護理不良事件報告單并上報；護士長接到Ⅱ級事件報告后，24小時內口頭逐級上報，Ⅲ、Ⅳ級事件于當月內上報，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級護理不良事件報告單于當月內報送到護理部，不得延誤與隱瞞。發(fā)生嚴重護理不良事件的有關各種記錄、檢驗報告及造成事件的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定。對不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、討論分析及整改措施均需詳細登記，護士長應組織落實整改。護理部定期組織護理質量安全管理委員會對上報的護理不良事件進行分析，確定性質，提出整改意見，反饋給科室并督促改進。（十四）護理投訴管理制度護理投訴：凡在醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見。接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。投訴一經(jīng)核實后，護理部應根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，予以相應的處理。附1：緊急封存病歷的程序：病人及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護人員應及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫(yī)務處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行病歷封存。封存的病歷由醫(yī)務處保管，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。附2：護理糾紛或事故處理程序發(fā)生護理糾紛事故 及時報告護士長、科主任積極安撫病人，采取有效措施盡量減少對病人傷害必要時上報護理部、醫(yī)務科特殊重大事件報告分管院長（十五）護理新業(yè)務、新技術準入制度 護理新業(yè)務新技術：凡是近期在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床護理新手段。 建立護理新業(yè)務新技術準入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定管理制度。 批準后的新業(yè)務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。 新業(yè)務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。 值班護士應掌握病室動態(tài)，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常需立即通知醫(yī)生并配合處理，認真做好護理記錄。 白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰、內容簡明扼要、有連貫性，醫(yī)學術語運用規(guī)范。 交班的種類 集體交接班： （1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本科病人情況，重點病人交接內容描述清楚。 各班次交接班：白班、早班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。 （2）重點病人交接：搶救、大手術病人護理完成情況；有無壓瘡，各種導管固定和引流暢通情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情況異常的病人重點交接并記錄。 （4）急救器材，藥品是否齊備完好、貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。 交接班的要求 （1）值班者必須在交接班前完成本班各項工作，書寫交接班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下班做好必要的準備工作。 （2）接班者提前十五分鐘到科室，閱讀病房交接班報告、醫(yī)囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責；接班后發(fā)現(xiàn)問題則由接班者負責。二、護理管理工作制度（一）病人入院接待制度 l、急診病人