【正文】 各班護(hù)士必須認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，確保準(zhǔn)確無誤。預(yù)防輸液反應(yīng)的防范預(yù)案（1）認(rèn)真執(zhí)行《靜脈輸液管理規(guī)定》。（5）新生兒出院時(shí)，必須核對(duì)床號(hào)、姓名、性別，并讓母親檢查新生兒性別。新生兒初步處理后，放置母親床邊。（7）輸血后血袋應(yīng)保留２４小時(shí)，以備發(fā)生遲發(fā)性輸血反應(yīng)時(shí)作檢驗(yàn)標(biāo)本之用。實(shí)習(xí)生不能單獨(dú)提血，應(yīng)由執(zhí)業(yè)護(hù)士或執(zhí)業(yè)醫(yī)師憑提血單取血，一人不得同時(shí)提取二名受血者的血。門診、急診執(zhí)行肌肉注射青霉素醫(yī)囑后，護(hù)士必須告知患者在注射室觀察３０分鐘，并在病歷上加蓋告知印章，患者無藥物反應(yīng)后方可離院。（4）轉(zhuǎn)抄青霉素醫(yī)囑時(shí)，必須查對(duì)文字記載的陰性皮試結(jié)果后方能轉(zhuǎn)抄于分類執(zhí)行單上。報(bào)告中要清楚說明事件發(fā)生經(jīng)過，表格上各項(xiàng)內(nèi)容填寫妥當(dāng)并交護(hù)士長(zhǎng)核對(duì)并簽名批注。（十四）意外事件處理程序處理程序（1）患者發(fā)生意外后，立即協(xié)助患者返回床上，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、密切觀察病情變化，必要時(shí)就地測(cè)量評(píng)估。（3）氧房要上鎖，做好交接工作。（2）防火通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。（3）落實(shí)病人請(qǐng)假外出制度，并做好解釋。對(duì)待病人及家屬，特別是動(dòng)作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。各類管道根據(jù)目的不同，妥善安置，長(zhǎng)短適宜，管道有效使用，盡量不妨礙患者活動(dòng)。 有效防治各種留置管可能引起的不良反應(yīng)與并發(fā)癥。 護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)檢查各班工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。如全身無力，情緒消沉，發(fā)熱，偶可虛脫，所以應(yīng)緩慢地逐步地減量。氯化鉀片應(yīng)粉碎溶于水后服用，以減少鉀鹽對(duì)胃腸道強(qiáng)烈的刺激作用，如果整片吞下由于局部濃度過高，會(huì)引起胃潰瘍，甚至有出血穿孔的危險(xiǎn)。在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常檢查患者的腕帶標(biāo)識(shí)，確保其隨身佩帶并且標(biāo)識(shí)信息清晰、準(zhǔn)確、可辨，佩帶部位血供良好，皮膚完整，無擦傷。腕帶上應(yīng)注明：患者姓名、性別、住院號(hào)、年齡等基本信息，字跡清晰可辨，以保證對(duì)患者身份進(jìn)行準(zhǔn)確快速識(shí)別。手術(shù)開始前由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)，認(rèn)真填寫《手術(shù)安全核查表》。2）申報(bào)程序：科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和醫(yī)院壓瘡監(jiān)控小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。（6）對(duì)發(fā)生了壓瘡（含院外帶入壓瘡）的患者，護(hù)士長(zhǎng)要上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部，科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于48h內(nèi)查看病人，檢查壓瘡監(jiān)控措施是否得力，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在壓瘡登記及處理記錄表上簽字，以示負(fù)責(zé)。處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，外科換藥。護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)做好壓瘡護(hù)理指導(dǎo)和監(jiān)控登記等工作。壓瘡預(yù)防（1）按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中壓瘡護(hù)理常規(guī)實(shí)施預(yù)防與護(hù)理。 清理床單位用物，進(jìn)行終末消毒處理。（5）分管床位護(hù)士協(xié)助病人進(jìn)行衛(wèi)生處置，更換病人服。 （4）遇搶救病人時(shí)，護(hù)士立即實(shí)施護(hù)理?yè)尵却胧?，冷靜沉著，配合搶救，準(zhǔn)確記錄。 （2）接班者提前十五分鐘到科室，閱讀病房交接班報(bào)告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 各班次交接班：白班、早班、夜班每班在下班前必須按時(shí)進(jìn)行交接班。 新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時(shí)，必須有醫(yī)患雙方在場(chǎng)。（十四）護(hù)理投訴管理制度護(hù)理投訴：凡在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)士長(zhǎng)接到Ⅰ級(jí)事件報(bào)告后，立即口頭報(bào)告科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，非正常上班時(shí)間同時(shí)上報(bào)院總值班，24小時(shí)內(nèi)填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單并上報(bào)；護(hù)士長(zhǎng)接到Ⅱ級(jí)事件報(bào)告后，24小時(shí)內(nèi)口頭逐級(jí)上報(bào)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件于當(dāng)月內(nèi)上報(bào)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)護(hù)理不良事件報(bào)告單于當(dāng)月內(nèi)報(bào)送到護(hù)理部，不得延誤與隱瞞。包括跌倒、墜床、燙傷、走失、自殺、給藥錯(cuò)誤、管道異常脫落、輸液（血）反應(yīng)、采血錯(cuò)誤、血液/體液暴露、銳器傷、投訴、手術(shù)接錯(cuò)病人、器械清洗不徹底、打包錯(cuò)誤等。 病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。 （2）有醫(yī)院感染管理部門對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測(cè)的原始資料與記錄。 加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求： （1）按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。 護(hù)理病例討論重點(diǎn) （1）、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。 （2）疑難病歷會(huì)診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。 護(hù)理查房的要求 （1）查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病歷具有代表性。 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。 （3）對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。 ，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄（一）手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械及敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。病情觀察應(yīng)根據(jù)專科的護(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。（三）成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理記錄單（續(xù)頁(yè)）：適用所有住院病人，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 （四）藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。 （prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。三、醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 （一）醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 （八）脈搏、心率曲線的繪制 ，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。高熱病人每日至少測(cè)量6次體溫，體溫正常后連續(xù)測(cè)量3天。 、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄一次。測(cè)體溫時(shí)，外出作檢查和未請(qǐng)假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)，則在呼吸線10～15次用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。（二）填寫“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。（六）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄單（入院評(píng)估及首次記錄、續(xù)頁(yè)）、手術(shù)護(hù)理記錄單。 住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處，白天由辦公護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。 落實(shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。 將安全管理納入三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。 各級(jí)人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。護(hù)理要求：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，按常規(guī)測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；生活上給予必要幫助或協(xié)助，了解患者病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)，提高患者自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練；根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。 （4）就餐前在病人床前再查對(duì)一次。 （4）手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。把好“四關(guān)”： ①接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。 （4）對(duì)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前需反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿；用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。 （7）醫(yī)師無醫(yī)囑，護(hù)士一般不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。（三）查對(duì)制度 查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。 （5）按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率≥90％。 制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋，整改措施和效果評(píng)價(jià)。 ②參加全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績(jī)合格者。 嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（二）護(hù)理質(zhì)量管理制度 有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。0 （2）實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，專科護(hù)理到位。 建立與規(guī)范護(hù)理缺陷規(guī)范管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制度，投訴管理制度等。 （4）手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 一注意：用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。 （2）輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)”，確定無誤后進(jìn)行輸血并兩人簽名。 ②把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。 飲食查對(duì)制度 （1）每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食卡，查對(duì)床號(hào)、姓名及飲食的種類。二、一級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情趨向穩(wěn)定、急性癥狀消失的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。需有兩人在場(chǎng)檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。（五）搶救工作制度各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。 體溫單、醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。 病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。（四）護(hù)理文件書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（九）急診護(hù)理記錄書寫就診時(shí)間要具體到分鐘，對(duì)收入急診搶救的患者及留院觀察期間的患者應(yīng)書寫急診觀察護(hù)理記錄。（四）在40℃～42℃間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時(shí)間。無大便用“0”表示，灌腸符號(hào)用“E”表示，0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，1 1/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。 （七）體溫曲線的繪制 ：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。 ℃，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。 ，在呼吸線10次處填寫實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。 ：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。 （三）一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。四、護(hù)理記錄單（一）入院評(píng)估及首次記錄是對(duì)新入院病人進(jìn)行入院評(píng)估、首次記錄及住院期間健康指導(dǎo)的護(hù)理記錄。④特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時(shí)記錄病人的情況，根據(jù)病情記錄頻次。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。 、無破損，清點(diǎn)數(shù)目和護(hù)士簽名清晰可變，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 （2）醫(yī)囑必須經(jīng)過職業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。 （2）業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 護(hù)理會(huì)診要求：申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。 護(hù)理病例討論要求 （1）、討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 （3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。（3）制定手衛(wèi)生規(guī)范并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。 （4）對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。在護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)理人員須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。護(hù)理不良事件發(fā)生后，按其情節(jié)及性質(zhì)，1周內(nèi)組織全科人員或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論分析，提出整改措施。護(hù)理部每月在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對(duì)全年無護(hù)理投訴的科室給予表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。 申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)表，科護(hù)士長(zhǎng)及科主任簽意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對(duì)該項(xiàng)目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)論證，對(duì)項(xiàng)目做出評(píng)估及準(zhǔn)入決定，再報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)需由帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審簽。 （5）交接班者共同巡視檢查病房是否