【正文】 管血液的從右至左的分流？(4) 手術(shù)中尋找動脈導(dǎo)管的方法？分析：動脈導(dǎo)管在胎兒期為一連接左肺動脈與主動脈弓之間的血管。動脈導(dǎo)管在胎兒出生前的功能是讓大部分肺動脈血繞過未擴張的肺，直接進入主動脈。血液從處于高壓的主動脈經(jīng)動脈導(dǎo)管進入低壓的肺動脈所形成的湍流而產(chǎn)生典型的、持續(xù)響亮的“機械樣”雜音?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺，并有右心室的增大。主動脈弓左前方有一個三角形區(qū)，稱動脈導(dǎo)管三角，其前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走神經(jīng)，下界為左肺動脈。58歲，男性。患者近3周來聲音變嘶啞并發(fā)現(xiàn)左肩有一腫塊，活動時疼痛。脈搏快，℃。問題：(1) 食管癌為何引起氣短和咳嗽？(2) 為何聲音會變嘶??？(3) 食管癌可能會累及縱隔的哪些臟器？(4) 食管癌的擴散途徑？分析：食管癌是常見的惡性腫瘤之一，其病因目前不甚明了。癌腫可穿透食管壁，侵入縱隔或心包等食管外組織，引起持續(xù)性胸痛等一系列癥狀。了解食管胸段的解剖關(guān)系有助于認識為何縱隔其他結(jié)構(gòu)和器官易被癌腫侵襲。右側(cè)縱隔胸膜受侵害較左側(cè)更常見。因此，食管癌可經(jīng)上述淋巴通道轉(zhuǎn)移至這些局部淋巴結(jié)，繼而廣泛轉(zhuǎn)移至全身，上至頸部淋巴結(jié)，下至腹主動脈周圍的淋巴結(jié)。如頸部淋巴結(jié)腫大，可取淋巴結(jié)病理檢查，以確定是否轉(zhuǎn)移。氣短，呼吸有哮鳴音，持續(xù)性咳嗽，咯血痰和左胸不適，這些癥狀約始于4個月前并逐漸惡化。經(jīng)支氣管造影顯示左肺下葉支氣管腔阻塞。問題：(1) 支氣管癌細胞擴散的解剖學(xué)途徑？(2) 腫瘤可能會累及哪些縱隔臟器？(3) 癌細胞如何轉(zhuǎn)移至斜角肌淋巴結(jié)？(4) 肺癌手術(shù)切口及進入胸腔的層次？分析 ：肺癌多數(shù)源于支氣管黏膜上皮，也稱為支氣管癌。肺癌早期，特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀。X線檢查，中央型肺癌早期可無異常征象，當癌腫阻塞支氣管后，影響引流，有關(guān)肺段或肺葉出現(xiàn)肺炎征象。肺癌可由支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長，也可直接擴散侵入鄰近的肺組織，以及侵犯胸腔內(nèi)其他組織和器官。由于胸部氣管旁淋巴結(jié)與頸部氣管旁淋巴結(jié)之間有淋巴管相通，而后者則注入頸深下淋巴結(jié)，所以癌腫可轉(zhuǎn)移至頸深下淋巴結(jié)的鎖骨上淋巴結(jié)（斜角肌淋巴結(jié)）。肺癌的治療主要采用手術(shù)治療、放射治療和藥物治療。手術(shù)時患者取側(cè)臥位，切口自脊柱旁向前下，沿肋切至肋軟骨處。送醫(yī)院急診，醫(yī)生詢問小兒咳嗽、呼吸困難前是否吃過什么東西，其母認為可能誤食了花生。影像學(xué)報告：胸部CT平掃顯示，右肺中、下葉支氣管開口處有異物堵塞；右側(cè)支氣管未見明確顯示，左側(cè)支氣管顯示良好。問題：(1) 異物為何易進入右主支氣管，阻塞右肺中、下葉的解剖學(xué)基礎(chǔ)？(2) 右肺葉膨脹不全的影像學(xué)表現(xiàn)如何？(3) 肺膨脹不全時對心臟、縱隔結(jié)構(gòu)的位置及膈肌運動有何影響？分析 ：右主支氣管較左主支氣管粗而短。故臨床上氣管墜入的異物多數(shù)進入右主支氣管，在施行支氣管鏡檢查或支氣管插管時，右主支氣管也較易于進入。一側(cè)主支氣管的完全阻塞，最終會導(dǎo)致該側(cè)整個肺的膨脹不全及塌陷。常見的右肺中、下葉支氣管阻塞，使塌陷的肺組織呈軟組織密度。此時，正常側(cè)的膈運動正常，而塌陷側(cè)的膈肌運動明顯減弱，使右側(cè)膈抬高。檢查發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)陰囊內(nèi)有一腫塊，質(zhì)地軟，捫之不痛，透光試驗陰性；腫塊回納腹腔后將手指尖經(jīng)陰囊皮膚伸入腹股溝淺環(huán)，感覺淺環(huán)擴大，令患者咳嗽時指尖有沖擊感。問題：(1) 什么是腹股溝疝？如何區(qū)別腹股溝斜疝和直疝？(2) 腹股斜疝的發(fā)生機制是什么？分析：從腹股溝韌帶上方的腹股溝區(qū)形成的疝稱為腹股溝疝。腹股溝區(qū)是腹壁的薄弱區(qū)。若腫塊不能回納發(fā)生嵌頓，將會引發(fā)急性腸梗阻，腸管壞死，必須急癥處理。本次發(fā)病為飽餐后不久，突然感到上腹部劇烈疼痛，呈刀割樣，伴惡心、嘔吐，很快感到全腹疼痛。問題：(1) 患者為什么出現(xiàn)板狀腹、壓痛、反跳痛和腹式呼吸減弱？(2) 患者為什么膈下出現(xiàn)游離氣體？(3) 若給患者施行胃大部切除時應(yīng)結(jié)扎哪些動脈？這些動脈來自何處？走行于何處？手術(shù)時應(yīng)注意保護哪些器官？分析：胃潰瘍多發(fā)生在40～50歲之間的男性，半數(shù)以上潰瘍發(fā)生于胃小彎，亦可發(fā)生于賁門附近或胃后壁。病史可達幾年或十幾年。腹肌緊張，呈板狀，有壓痛和反跳痛。本例病人至少已有3年的胃潰瘍病史。行胃大部切除術(shù)時應(yīng)沿胃小彎分離結(jié)扎胃右血管、胃左血管；沿胃大彎分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管和胃網(wǎng)膜左血管。檢查見患者仰臥位，右下肢屈曲，℃，脈搏90次／min，右下腹肌緊張，有壓痛，McBurney點壓痛明顯，有輕度反跳痛。數(shù)小時后，當闌尾炎發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔階段，炎癥侵及闌尾附近的壁腹膜而刺激軀體神經(jīng)時，引起右下腹軀體性疼痛，并出現(xiàn)McBurney點（臍與右髂前上棘連線的中、外1／3交界點）的壓痛和反跳痛等體征。急性闌尾炎手術(shù)取右下腹斜切口，即經(jīng)臍與右髂前上棘連線的中、外1／3交界處，并與連線垂直的切口，長約8~10 cm，其中1／3在連線之上，2／3在連線之下。尋找闌尾時，先找到盲腸，再沿3條結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即可找到闌尾?；颊呶顼埡蠹撮_始搬運貨物，1小時后突感腹中部陣發(fā)性疼痛，伴惡心。X線檢查見腸腔內(nèi)有氣體，可見多個液平面。引起腸梗阻的原因有多種，由于腸腔堵塞，腸管受壓或腸壁病變引起的腸腔變狹小，致使腸內(nèi)容物通過受阻，稱為機械性腸梗阻；由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，造成腸麻痹，以致腸內(nèi)容物不能正常運行，稱為動力性腸梗阻，或麻痹性腸梗阻；由于腸系膜血管栓塞使腸管血運障礙，引發(fā)腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能正常運行，稱為血運性腸梗阻。由于梗阻部位以上腸蠕動陣發(fā)性增強，引起陣發(fā)性絞痛；由于腸胃內(nèi)容物不能下行，出現(xiàn)大量嘔吐；由于腸內(nèi)大量氣體不能自肛門排出，積存于梗阻以上的腸腔內(nèi)，所以出現(xiàn)腹脹及腸形（即膨脹的腸管）；腸腔內(nèi)大量的氣體和液體積存在梗阻部位以上，腸蠕動時即可聽診到氣過水聲，腸鳴音亢進，X線檢查時可見腹部有多個液平面及腸腔大量氣體；病人由于頻繁嘔吐，胃腸液大量丟失，出現(xiàn)嚴重脫水及電解質(zhì)紊亂等癥狀和體征。如果發(fā)生在小腸，還得區(qū)分是空腸還是回腸。上周起時有大便發(fā)黑、嗜睡、厭食，人院前一天突然大量嘔血，血色鮮紅，大便呈柏油祥。問題：(1) 引起肝門靜脈高壓的原因有哪些？(2) 肝門靜脈高壓時，肝門靜脈內(nèi)的血液通過哪幾條途徑流往腔靜脈系統(tǒng)。其臨床表現(xiàn)以肝功能損害和肝門靜脈高壓為主，晚期常出現(xiàn)消化管出血等并發(fā)癥。脾腫大是由于肝門靜脈高壓，脾長期淤血而致。臍周靜脈迂曲可呈現(xiàn)“海蛇頭”樣。入院前出現(xiàn)急性大量嘔血和柏油樣便，說明食管下段已發(fā)生靜脈破裂，病人已處失血性休克狀態(tài)。檢查時見患者髖部及會陰部腫脹，皮下有淤斑。引入氣囊導(dǎo)尿管并留置膀胱造瘺管。4 d后再次大出血，色鮮紅。病人有尿痛，尿道出血，排尿障礙，膀胱膨脹和會陰部血腫。在未確定診斷前，嚴禁自行排尿，應(yīng)在無菌技術(shù)操作下行導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)尿成功后，留置導(dǎo)尿管2周，以免尿外滲。腹膜內(nèi)膀胱損傷的患者通常不排尿。腹膜外膀胱破裂無腹膜刺激征，一般癥狀較輕，患者有時仍可自主排出少量血尿，導(dǎo)尿也可能導(dǎo)出相當量的含血尿液。直腸破裂，病人可出現(xiàn)下腹部疼痛，有里急后重感；如果損傷的部位在直腸中、下1/3交界以上，直腸內(nèi)容物刺激腹膜可出現(xiàn)腹膜刺激征，如損傷在中、下1/3交界以下，內(nèi)容物出現(xiàn)在肛門周圍，使其發(fā)生嚴重感染。無論是腹膜內(nèi)外直腸破裂，都需先作剖腹探查術(shù)。骨折后可引起廣泛出血，甚至沿腹膜疏松結(jié)締組織間隙蔓延到腎區(qū)或膈下。常用的方法為病人側(cè)臥一分鐘后，取下腹部髂前上棘內(nèi)上方2～3cm處為穿刺點，然后向另一側(cè)側(cè)臥，再按上法穿刺，可以避免錯誤。如血運不暢，肢體難以成活，應(yīng)及早截肢以挽救生命。直接顯露一些小血管斷端進行吻合修補止血，雖理論上可行，但手術(shù)難度大，增加失血，且遠期發(fā)生尿道狹窄、尿失禁、陽萎等并發(fā)癥的機會非常高，故不宜采用。探查膀胱，尋找破裂處，止血縫合修補?；颊哂腥齻€小孩及多次流產(chǎn)，月經(jīng)增多，周期不規(guī)則。宮頸稍回縮，但仍未達正常位置。問題：(1) 子宮脫垂的原因是什么？(2) 維持子宮正常位置的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些？分析：成人正常的子宮呈輕度前傾、前屈姿勢，前傾即子宮長軸與陰道長軸之間呈向前開放的角度（約90176。而維持子宮正常位置的結(jié)構(gòu)有子宮主韌帶、子宮骶韌帶、肛提肌、尿生殖膈、會陰中心腱發(fā)以及子宮的韌帶。絕經(jīng)后女性因雌激素減低，盆底組織萎縮退化而薄弱，有多次生育史極易發(fā)生子宮脫垂。患子宮脫垂的病人腰骶部酸痛，尤以骶部為甚，勞動后更加明顯，臥床休息后可緩解。多數(shù)子宮脫垂患者，當其大笑、劇烈咳嗽、體勢用力時，腹腔壓力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢?？梢杂檬中g(shù)或非手術(shù)方法治療子宮脫垂，手術(shù)治療的目的是消除癥狀，修復(fù)缺陷的盆底支持組織，須根據(jù)患者年齡、生育要求、子宮脫垂的發(fā)病機理及解剖方面的變化，加以選擇。④縮短恥骨膀胱宮頸筋膜，加強前陰道壁的支持力。子宮托治療在于利用肛提肌的恥骨尾骨肌束將子宮托盤支撐于陰道穹窿部，阻止子宮頸下降，維持子宮頸在坐骨棘水平?；颊咦允?年前小便次數(shù)開始增多，夜間需排尿1～3次。導(dǎo)尿后直腸指可診觸及腫大的前列腺。前列腺尿道部周圍區(qū)域可以出現(xiàn)多發(fā)性纖維腺瘤樣結(jié)節(jié),它們可能源自尿道周圍腺體。早期是因前列腺充血刺激所引起，夜間較顯著。直腸指診是診斷前列腺良性增生最簡單且必須進行的檢查方法，通過直腸指診主要了解前列腺形態(tài)、大小、硬度，表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)與壓痛，中央溝是否存在、變淺或消失，腺體是否固定，觸診有否捻發(fā)感等，同時了解肛門括約肌、直腸及精囊情況。④Ⅲ度增生：前列腺增大似鵝蛋。B超可以觀察前列腺形態(tài)和結(jié)構(gòu)，測量其各徑線，并測定出前列腺體積，估算前列腺重量。該手術(shù)可作下腹部正中切口，自臍下至恥骨聯(lián)合上緣，依次切開皮膚、淺筋膜，將兩側(cè)腹直肌和錐狀肌牽向外側(cè)，切開白線，腹橫筋膜，分離腹膜外筋膜，在膀胱上找出腹膜返折線，將膜膜向頭側(cè)剝離至膀胱頂部，切開膀胱，即可經(jīng)膀胱探查前列腺，并施行前列腺切除術(shù)。最后在腺體前端分斷尿道而完整切除。除常用的恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，還有其他手術(shù)方法，如；恥骨后前列腺切除術(shù)；經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)以及其他微創(chuàng)治療方法等?；颊咭鸦?年，停經(jīng)7周，有時伴有厭食、惡心等。下腹有壓痛，無反跳痛，腹肌強直不明顯。輸卵管妊娠最為多見，多發(fā)生壺腹部，其次是峽部。 炎癥使輸卵管內(nèi)膜粘連，導(dǎo)致管腔狹窄，管壁蠕動減弱，使卵子可以進到輸卵管內(nèi)受精，而受精卵卻不能回到宮腔。受精卵在一側(cè)輸卵管受精后，沿著傘端能游到對側(cè)輸卵管，由于時間延長，尚未走到子宮腔內(nèi)就具備了著床能力而形成異位妊娠。急性闌尾炎起病常為上腹部痛或滿腹痛，漸局限于麥氏點(McBurney39。陰道出血，多為點滴狀，深褐色，量少，不超過月經(jīng)量。下腹正中切口自臍下至恥骨聯(lián)合上緣，縱行切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、白線、腹橫筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁層進入 腹膜腔。輸卵管未端邊緣形成許多細長的突起稱輸卵管傘，是確認輸卵管的重要標志。檢查發(fā)現(xiàn)， ㎝ ㎝的腫塊，壓痛明顯。(3) 外科治療坐骨肛門窩膿腫時，哪些神經(jīng)易受損傷？損傷后會影響何結(jié)構(gòu)功能？分析 ：肛周膿腫常由堅硬的糞便損傷肛門粘膜所致。肛竇炎感染常從粘膜側(cè)方開始，穿過肛門外括約肌進入坐骨肛門窩形成膿腫，由于坐骨肛門窩內(nèi)血供較差，感染較難自愈。外科治療坐骨肛門窩膿腫時易損傷該神經(jīng)，并可致肛門外括約肌的括約功能減弱。檢查發(fā)現(xiàn)，陰囊腫脹變色，觸痛明顯，并出現(xiàn)血尿。分析 ：外傷導(dǎo)致該男子尿道海綿體球部破裂，帶血的尿液外滲至?xí)帨\隙，并向下進入陰囊，致陰囊腫脹變色，同時出現(xiàn)血尿。該女性初次懷孕足月臨產(chǎn)。會陰側(cè)切術(shù)常阻滯麻醉陰部神經(jīng)。50歲男性，搬重物時，突感腰部劇烈疼痛，隨后腰部活動困難，被急速送院就診。CT檢查顯示腰5～骶1椎間盤突出。脊柱頸區(qū)和腰區(qū)的椎間盤相對較厚，頸部和腰部的活動范圍較大，因此椎間盤突出常發(fā)生在頸部或腰部。當椎間盤突出從內(nèi)側(cè)壓迫脊神經(jīng)根時，脊柱彎向患側(cè)；若椎間盤突出從外側(cè)壓迫脊神經(jīng)根時，脊柱就可能彎向健側(cè)。小學(xué)二年級男孩，因發(fā)燒、咳嗽、嘔吐入院?；灠准毎倲?shù)與中性粒細胞比例增加。通常選擇第4腰椎或第5腰椎棘突之間進行。針頭一旦進入蛛網(wǎng)膜下隙，就會有腦脊液流出。術(shù)前在第23腰椎棘突間穿刺實施硬膜外麻醉。硬膜外隙內(nèi)正常呈負壓，除含脂肪、椎內(nèi)靜脈叢、竇椎神經(jīng)和淋巴管等，更主要的是有脊神經(jīng)根通過。因此硬膜外麻醉時，麻醉劑不會進入顱內(nèi)而造成腦干的麻醉。這與穿入蛛網(wǎng)膜下隙時腦脊液流出的情況不同。急送醫(yī)院就診。問題：(1) 該患者損傷的是第11胸椎，該區(qū)的脊柱有什么特點？(2) 該患者可能損傷哪個脊髓節(jié)段？(3) 患者還將出現(xiàn)哪些癥狀和體征？分析 ：胸段和腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)各有特點，胸段脊柱活動度較小。成人脊髓節(jié)段與椎骨椎體的對應(yīng)關(guān)系有如下規(guī)律：脊髓頸1~4節(jié)段與同序數(shù)椎體相對應(yīng)；頸5~8和胸1~4脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上一個相對應(yīng)；胸58脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上二個相對應(yīng)；胸9~12脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上三個相對應(yīng)；腰1~5脊髓節(jié)段與第10~11胸椎體相對應(yīng)；骶1~5脊髓和尾1節(jié)段與第12胸椎和第1腰椎體相對應(yīng)。轉(zhuǎn)慢性后，將成為上位神經(jīng)元性癱瘓，出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進等體征，并出現(xiàn)病理反射。診斷為右側(cè)臂叢損傷。其形成的結(jié)構(gòu)穿經(jīng)斜角肌間隙，向外斜行于鎖骨下動脈的后上方、鎖骨后方進入腋窩。外力造成肩部和頭部向相反方向分離時，牽拉可致該側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，輕者可只將上干拉斷，嚴重者可以使臂叢拉斷。腋神經(jīng)還分出臂外側(cè)上皮神經(jīng)分布于臂外側(cè)上部皮膚，橈神經(jīng)發(fā)出臂外側(cè)下皮神經(jīng)分布于臂外側(cè)下部皮膚，肌皮神經(jīng)的終末支前臂外側(cè)皮神經(jīng)分布于前臂外側(cè)部皮膚，因此上述神經(jīng)損傷可致同側(cè)上肢外側(cè)皮膚感覺消失。檢查顯示該患者肱骨大結(jié)節(jié)附近有壓痛，主動外展肩關(guān)節(jié)時活動受限，疼痛加劇，但被動外展時不受限。分析：肩帶肌起止點、作用和神經(jīng)支配見下表由表中可見使肩關(guān)節(jié)外展的肌主要是三角肌和岡上肌，三角肌止于肱骨的三角肌粗隆，岡上肌止于肱骨大結(jié)節(jié)上部。肩關(guān)節(jié)的外展也可通過肩胛骨的旋轉(zhuǎn)、肱骨的旋外和三角肌的收縮實現(xiàn)。在肌腱袖損傷中，岡上肌肌腱的損傷占50%。外展肩關(guān)節(jié)，使上肢與地面平行，再屈臂30186。患者，男性，17歲；主訴：外傷致左上肢腫痛、畸形伴功能障礙10天。診斷為左肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損