【正文】 。別忘了，膽囊前后壁結(jié)構(gòu)并不相同，厚薄和強(qiáng)度自然有差距。此時(shí)，一根系在壺腹上的鞋帶就會(huì)變成一根救命稻草！ 陷阱七：咫尺天涯 對(duì)于膽囊三角層次不清的膽囊，自然會(huì)想到逆行切除，但當(dāng)你歷盡艱辛沿壺腹分到肝門時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)幸福離你如此之近，又離你如此之遠(yuǎn)！陷阱八：哨兵淋巴結(jié) 哨兵淋巴結(jié)是膽囊三角的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，幫助我們確定膽囊管和膽囊動(dòng)脈的位置，但是炎癥明顯的大哨兵淋巴結(jié)有時(shí)很礙事，切掉它當(dāng)然沒有問題，如果切下來之后，你很好奇或很無聊的切開他，發(fā)現(xiàn)里面竟然有一塊結(jié)石，你有何感想！膽囊切除術(shù)之步步陷井殺人陷阱萎縮性膽囊炎：一個(gè)核桃大小的膽囊，真的有這么可怕嗎？但是你有沒有想過，它天生就是這么小嗎？把膽囊床、肝臟、肝門、膽囊管、膽總管、膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈全部攣縮到一個(gè)核桃里面，而且沒有間隙，你還有信心一口吃掉它嗎？終極陷阱膽囊造瘺：既然如此可怕，那咱水平不夠，打不起我還躲不起嗎？但是膽囊炎癥的確嚴(yán)重，甚至有壞死穿孔，不管還真不行，咱采用折中的辦法，膽囊造瘺。 肋緣下斜切口還是經(jīng)腹直肌切口：斜切口的好處是張力低、瘢痕小、肝門顯露好、術(shù)后粘連輕等；壞處是腹壁神經(jīng)、血管損傷大，切口易感染、需要專用器械。膽囊已經(jīng)游離，不切也得切騎虎難下！但是先游離膽囊三角也不容易，特別是壺腹肥大和肝門 內(nèi)縮時(shí)。膽囊管結(jié)扎后暫不要切斷，待膽囊床游離完成后，最后切斷。實(shí)際上，這應(yīng)該作為一項(xiàng)常規(guī)，但是對(duì)于條件一般的醫(yī)院，真是太麻煩了。你有沒有懷疑是因?yàn)樽约旱乃讲桓?，還是操作方法不對(duì)，還是助手配合不力？但是經(jīng)過學(xué)習(xí)提高后，你還是會(huì)感覺別扭，別著急，事實(shí)上，游離膽囊就是一助位置最合適。膽囊切除術(shù)之大出血切除一個(gè)炎癥明顯的化膿性膽囊，對(duì)于一個(gè)經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的醫(yī)生來說，出血400~600ml是很常見的，如果再有一點(diǎn)意外情況，很容易超過1000。三、在膽囊切除下來之前，許多出血點(diǎn)在一直出血（無法暫時(shí)止血），而不只是你看到的出血點(diǎn)。對(duì)于這些大出血，壓迫只能減緩出血速度，將顯性出血變成隱性出血。要時(shí)刻牢記每一步行動(dòng)可能帶來的副損傷。當(dāng)你出現(xiàn)第一個(gè)失誤時(shí)，你完全有時(shí)間、有機(jī)會(huì)、有能力犯更大的錯(cuò)誤！?。。。?！出現(xiàn)大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有準(zhǔn)備，此時(shí)唯一可行的方法只有一個(gè)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生?。。。。。?！膽囊切除術(shù)之膽道損傷首先，讓我們根據(jù)膽道損傷的情況加以分類：結(jié)扎、縫扎、切斷、切開、劈開、部分切除、整段切除。三、膽囊與膽總管粘連緊密，錯(cuò)誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。四、未能分離膽囊三角，逆行切除膽囊。此時(shí)，最好的選擇就是游離膽道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。最難得是切開皮膚及皮下組織后，怎么知道白線在哪。然后探查胃，腫瘤大小形態(tài)對(duì)手術(shù)意義不大，要特別注意腫塊距離幽門和賁門的距離，特別注意賁門的位置需要靠胃管確定。如果有大量腫大淋巴結(jié)，要特別注意胃左動(dòng)脈根部，還有多大間隙。 網(wǎng)膜囊切除 完整清晰的網(wǎng)膜囊切除給人以藝術(shù)的享受，但是如果親自來做，就知道并不像想象的那么容易。為了防止胰腺損傷，很多人采用近幽門處緊貼幽門切斷血管，但這樣做的結(jié)果是，需要把幽門下靜脈分支結(jié)扎，分離時(shí)容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時(shí)遺留幽門下淋巴結(jié)，而且往往需要將網(wǎng)膜右血管主干兩次結(jié)扎。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運(yùn)，肝十二指腸韌帶。關(guān)閉殘端后，十二指腸游離殘端長度不應(yīng)大于1厘米，以保證良好的血運(yùn)。清掃的范圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。注意，在此之前，不要結(jié)扎、切開任何小彎側(cè)組織。如果肝總動(dòng)脈旁有腫大淋巴結(jié)，可銳性分離與血管粘連，然后紗布?jí)浩戎寡纯桑嗖恍杞Y(jié)扎。然后墊高脾臟仔細(xì)觀察，大部分是脾臟面近脾門的小裂口，此時(shí)千萬不要急于縫扎止血，造成近一步撕裂。如果處理不當(dāng)，造成進(jìn)一步撕裂，脾切除將不可避免，多切一個(gè)脾臟到不要緊，但是胃的血供還有嗎？特別是小彎側(cè)已經(jīng)清理的干干凈凈時(shí)！正確的處理方法為先壓迫止血，干紗布?jí)浩?5分鐘以上。胃癌根治術(shù)之特別提示胃空腸吻合還是全胃切除？經(jīng)常會(huì)遇到這樣的病例，切除吧，范圍太大，間隙太小；不切吧，還真有點(diǎn)空間！如果的確難度很大，特別是達(dá)不到根治目的，應(yīng)該選擇胃空腸吻合。如果勉強(qiáng)保留殘胃，你就犯了歷史性的錯(cuò)誤：決定手術(shù)時(shí)犯了左傾機(jī)會(huì)主義，遇到困難時(shí)又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休?。?！胃癌根治術(shù)之特別提示機(jī)械吻合無論進(jìn)口還是國產(chǎn)，吻合器和關(guān)閉器的質(zhì)量大都不錯(cuò)，但是我們還是會(huì)手工縫合加強(qiáng)，一來是因?yàn)槠渲寡Ч豢煽?，另外就是沒有采取預(yù)防性的措施本身就是不成熟的表現(xiàn)特別是出現(xiàn)問題的時(shí)候?。?！胃癌根治術(shù)之特別提示畢一式吻合與胃癱并沒有證據(jù)顯示畢一式吻合更容易出現(xiàn)胃癱，但是你為什么會(huì)采用畢一式吻合哪？一定是殘胃較大，十二指腸較游離。但是股疝的發(fā)病率較低，大家手術(shù)機(jī)會(huì)較少，所以可能有點(diǎn)心虛。由于股環(huán)被疝囊頸緊密填塞，暫時(shí)不能看到股環(huán)全貌，但是你已經(jīng)看到了股環(huán)三角的一個(gè)邊，兩個(gè)角還有填充物，應(yīng)該滿足了。手術(shù)中緊貼腹股溝韌帶內(nèi)1/2分離，把軟組織向上拉開，便可以顯露疝囊，回納疝內(nèi)容物后即可修補(bǔ)。）股疝修補(bǔ)術(shù)疝囊還納及切除1首先，應(yīng)該確定疝內(nèi)容物是什么！是腸管？大網(wǎng)膜？還是僅僅疝囊本身？可以用三個(gè)辦法：經(jīng)疝囊頸上方腹膜向下探及完整小凹陷疝囊！完全不能探及腸管或較多網(wǎng)膜。要小心一點(diǎn)！如果是單純疝囊，后面就比較簡(jiǎn)單了。如果疝內(nèi)容物為腸管，要特別注意！不能急于牽拉上提，防止已經(jīng)壞死的腸管破裂，必須先設(shè)法擴(kuò)大股環(huán)。腹股溝韌帶切斷，這也是大部分醫(yī)生經(jīng)常采用的方法，特別是腸管已經(jīng)壞死時(shí)。誤縫股靜脈：只要不打結(jié)，將縫線一端靠近血管剪斷，經(jīng)另一端抽出，然后多壓一會(huì)兒即可。腹股溝韌帶下端多留一些，腹外斜肌腱膜盡量留給上頭。既然是腱鞘囊腫，那么肯定是來源于腱鞘或長在腱鞘上，只要將腱鞘切除，就應(yīng)該不會(huì)復(fù)發(fā)。甲狀腺實(shí)在不行可以全切或服藥控制，腱鞘怎么辦？還有一個(gè)誤區(qū)要澄清。遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)粘液囊腫是骨關(guān)節(jié)炎引起的。）乳腺腫瘤切除切除還是觀察這個(gè)問題在中央電視臺(tái)的專題中曾有提及，實(shí)際上問題的關(guān)鍵是：有沒有腫塊？良性還是惡性？良性腫塊會(huì)不會(huì)惡變？有沒有腫塊按說很簡(jiǎn)單，只要能摸到或超聲檢查能探到腫塊。再大的腫塊都不用發(fā)愁，小腫塊誰見了誰發(fā)愁！如何對(duì)腫塊進(jìn)行精確的定位哪？現(xiàn)在許多醫(yī)生采用術(shù)前超聲定位，在皮膚上作標(biāo)記，并依此標(biāo)記下刀。但是這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)檫@些用手就可以判斷。如果腫塊太小，這項(xiàng)工作也要在超聲下完成。一、不要影響可能進(jìn)行的乳癌根治手術(shù)切口設(shè)計(jì)。步驟二沿乳腺表面游離。因?yàn)槿橄倌[塊的外側(cè)緣最為清晰。應(yīng)該在臨近腫塊的乳腺腺葉間隔切開，損傷小，出血少，最主要的是幾乎不會(huì)誤傷腫塊。看它能飛到天上去。腫塊巨大的，應(yīng)分離相鄰兩側(cè)腺葉間隔，作腺葉切除。創(chuàng)面縫合現(xiàn)在，正有戰(zhàn)友在討論如果關(guān)閉創(chuàng)腔，為了不與其內(nèi)容重復(fù)和沖突，我只談幾個(gè)問題。腫塊是什么形狀，創(chuàng)腔至少如此，只大不小。最好的方式是可吸收線連續(xù)皮下加連續(xù)皮內(nèi)縫合，最牢固，張力最小，瘢痕也最小。如果沒有皮下組織缺失，縫與不縫，差別不大。我的意見是乳腺斷面仔細(xì)止血后，最好縫合關(guān)閉，前提是切除時(shí)注意殘留乳腺形態(tài)。？？？？？？？？是沒有必要改進(jìn)？還是沒有改進(jìn)空間？還是沒有人愿意嘗試？（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補(bǔ)術(shù)幽門探查在開腹確定為穿孔后，應(yīng)該先行腹腔沖洗，然后第一件工作就是探查幽門環(huán)，目的有四：一、有沒有幽門梗阻。探查方法，大家可能都知道，但注意一條：探查點(diǎn)不要離幽門太近！切開探查可酌情考慮，盡可能避免！胃潰瘍還是十二指腸潰瘍穿孔對(duì)外科醫(yī)生來說，兩者的主要區(qū)別是胃潰瘍可能惡變，而十二指腸潰瘍可能引起幽門梗阻。幽門環(huán)以上，包括跨越幽門環(huán)的，不論偏上偏下，都算胃潰瘍穿孔?？p合穿孔一、縫多寬合適哪？是千篇一律的8~10mm，還是根據(jù)潰瘍大小而定？如果定寬，潰瘍巨大怎么辦，縫合在潰瘍面內(nèi)會(huì)不會(huì)影響愈合？如果根據(jù)潰瘍而定，是否應(yīng)該超越潰瘍邊緣？ 如果潰瘍巨大怎么辦？過寬的縫合會(huì)不會(huì)造成幽門狹窄？這些問題你也許想過，也許沒有想過。如果出現(xiàn)撕裂也不要緊張，可加寬縫合，跨越潰瘍即可。如果是胃潰瘍穿孔，胃癌穿孔的可能性很大?？p合巨大穿孔時(shí)，會(huì)有一定張力(與小穿孔不同)，縫合線必須跨越潰瘍邊緣。如污染較重，可試行潰瘍局部切除，并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。要解決以上問題需要作選擇性迷走神經(jīng)切斷、永久性關(guān)閉幽門、高位后壁胃腸吻合。脾切除術(shù)由簡(jiǎn)入繁，咱們先說外傷性脾破裂。先探查脾臟膈面，脾后側(cè)緣，然后用干紗布?jí)|子填入脾后側(cè)緣后方使脾臟進(jìn)入視野范圍。如果脾臟未發(fā)現(xiàn)明顯裂口，應(yīng)立即探查其他臟器。3分鐘內(nèi)切除脾臟。應(yīng)該先下推結(jié)腸，內(nèi)拉胃體，沖洗創(chuàng)面，干墊子填塞脾窩，然后提起脾蒂鉗仔細(xì)看來。止血由淺入深，互不影響。（醫(yī)生眼中的速度）不難看出，其中的差別！這其中既無論手術(shù)類別和手術(shù)過程，也無論手術(shù)操作的迅捷程度，評(píng)價(jià)依據(jù)只有一個(gè)總時(shí)間！??！加快速度之誰來主宰我們已經(jīng)知道了，手術(shù)速度的真實(shí)意義為手術(shù)用時(shí)長短。但是你無法選擇病情，你不會(huì)總那么倒霉，也不會(huì)總那么幸運(yùn)。但是和病情一樣，都可以在手術(shù)速度的比拼中被忽略。但是有很多技術(shù)水平很高的專家手術(shù)速度并不快，甚至較慢。鉗夾、縫合、結(jié)扎、剪線、分離單獨(dú)占用時(shí)間，影響最直接，而其中又以縫合、結(jié)扎用時(shí)彈性最大。加快速度之立竿見影你有沒有發(fā)現(xiàn)主任的手術(shù)時(shí)間比你快很多，為什么呢？其中有一條很關(guān)鍵偷換概念你可能沒想到因?yàn)橹魅稳ナ中g(shù)室比較晚，出來比較早。如果因?yàn)榇蚪Y(jié)不好，出現(xiàn)血管撕脫，用來止血的時(shí)間可能足夠再打100個(gè)結(jié)！更可怕的是，術(shù)后出血因此，認(rèn)認(rèn)真真打好每一個(gè)結(jié)就是最好的加速度！那么，時(shí)間從哪里節(jié)約出來的哪？加快速度之積少成多結(jié)扎血管時(shí)，主刀拿剪子你拿線，剪斷血管后，馬上套線結(jié)扎！縫合時(shí)左手先抓住線尾，右手翻轉(zhuǎn)等待抓線！淺部結(jié)第一個(gè)結(jié)一定要讓自己和主刀都能看到，才會(huì)第一時(shí)間松鉗！任何時(shí)候抓住線的姿勢(shì)都是預(yù)備打結(jié)的姿勢(shì)！收緊第一結(jié)的姿勢(shì)正好為打第二結(jié)的準(zhǔn)備姿勢(shì)！深部結(jié)學(xué)會(huì)單手收線，避免倒手?。ú坏绊懰俣?，最主要的是線結(jié)會(huì)松?。┐蛲杲Y(jié)立即將線并攏，并將線暴露在剪線者面前，而不要指向剪線者！僅僅提幾個(gè)打結(jié)的小建議，應(yīng)該每一條可以節(jié)約1秒鐘，積少成多?。?！加快速度之無名英雄拉鉤如果你現(xiàn)在只能有拉鉤的份，不要失望，你可是提高手術(shù)速度真正的無名英雄！那么拉鉤是怎樣幫助加快速度的哪？隱者拉鉤。拉鉤是重體力勞動(dòng)，對(duì)注意力要求高于其他手術(shù)者，因此，不應(yīng)再肩負(fù)其他職責(zé)，如剪線、吸引，止血等，只要需要活動(dòng)的工作都要避免！ 拉鉤者時(shí)刻牢記，為主刀拉鉤！你自己能不能看見不要緊，能看見也最好別看，以免出現(xiàn)用鉤拉開，用頭擋住的現(xiàn)象。做過主刀的人都知道，手術(shù)不是你想快就能快的起來的！在你一心想快，但是還快不起來的時(shí)候，送你幾句忠告：別惦記領(lǐng)導(dǎo)，別光想看表，別說麻醉不好，別嫌護(hù)士太吵，別怨配合太少，別嫌拉鉤總跑，認(rèn)真干好自己的活！大家都看著你哪！??！嵌頓疝手法復(fù)位必須確定無腸管壞死！（時(shí)間、壓痛、腸鳴音、陰囊紅腫）體位：足高屈髖位。原理：保持疝囊外口呈漏斗狀，防止皺褶粘膜阻塞腸腔。原理：將腸管向下牽拉?。。∈鼓c管嵌頓水腫部向下離 開外環(huán)口，腸腔重新開放。一、用兩指探查疝內(nèi)容物，如果腸壁變厚變硬，說明充血水腫嚴(yán)重。三、腫塊大但張力不高此時(shí)阻礙還納的原因主要是疝出腸管較長且成袢，手術(shù)中經(jīng)常遇到這種情況，術(shù)中還納也有困難，經(jīng)常需要擴(kuò)大疝囊頸。如果仔細(xì)探查你會(huì)發(fā)現(xiàn)，腫塊隨擠壓可以變形，腸管較軟，使不上勁?？梢圆捎梅侄芜€納法。出于以下考慮，有時(shí)會(huì)采用手法復(fù)位。如果僅僅單純切開復(fù)位，和手法復(fù)位比有什么好處！找別人沒能成功，歷盡艱辛找你就為復(fù)位而來！怎么辦？只好勉為其難。另外，三基訓(xùn)練上卻明確的提出嵌頓疝和絞窄疝一樣不宜作疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前靜脈造影除了解下肢靜脈系統(tǒng)情況外，還要特別標(biāo)明瓣膜功能異常的交通支，以便術(shù)中處理。對(duì)手術(shù)的影響主要是會(huì)將自上而下的剝脫器引入歧途，偏離主干。對(duì)于單純大隱靜脈曲張，腹股溝韌帶以下平行斜切口即可良好顯露。先沿大隱靜脈主干前方向上分離，直到隱靜脈裂孔處，顯露大隱靜脈上端全程，再分別結(jié)扎屬支。是否需要沿大隱靜脈主干向下游離哪？因?yàn)榇箅[靜脈屬支有較多變異，適當(dāng)向下游離可以發(fā)現(xiàn)變異的屬支。注意，此穿支并非必須結(jié)扎，不要免強(qiáng)!沿著正確的主干前進(jìn)實(shí)際上，我們遇到的情況大都是明明血管就在前方，但剝脫器就是過不去，或是偏離主干，進(jìn)入屬支，無法繼續(xù)。怎么辦?可以在你將小腿血管搞亂之前，從下向上尋找主干。當(dāng)你提著血管斷端游離時(shí)，無論你如何小心，無論用鈍性還是銳性分離，都難免將血管撕破甚至撕斷，使手術(shù)陷入困境。粘連的強(qiáng)度已經(jīng)超過了血管的強(qiáng)度，結(jié)果就是血管沒分開卻先分破了。既然不能全切，只能盡量多切一點(diǎn)了。高位離斷結(jié)扎大隱靜脈近端后，剝脫器由上致下能插多遠(yuǎn)是多遠(yuǎn)，沒必要在其間另取口來分離結(jié)扎穿支血管，如向下抽拖血管遇阻則反方向向上抽拖，幾乎沒有抽不出的血管。無論成人還是小兒，都需要先對(duì)套疊的腸管進(jìn)行復(fù)位，然后根據(jù)腸管病變情況決定進(jìn)一步手術(shù)方式。小腸套疊可直接提出切口外復(fù)位，但要探查其他腸管，我曾經(jīng)遇到一例小腸三處套疊的病例。這樣可以避免副損傷，而且可以更直觀的了解復(fù)位情況，單純感覺套頭的進(jìn)退不能反映實(shí)際復(fù)位狀況。正確的方法是經(jīng)套頭將套入腸管擠出。這樣套入腸管才會(huì)退出，腸管也不會(huì)嚴(yán)重撕裂。如果不能確定，常規(guī)行腸管熱敷。第二，避免外置腸管對(duì)腸系膜造成的張力，影響腸管血運(yùn)。有腸管壞死或器質(zhì)性病變需切除吻合。