普通外科病歷范文-預(yù)覽頁
【正文】 CM及2。初步診斷：膽總管結(jié)石[診斷依據(jù)]突發(fā)上腹劇痛2天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染1天。[鑒別診斷]１． 壺腹周圍癌病人可有明顯黃疸和隱痛，但一般皮膚鞏膜黃染在先，而且是進(jìn)行性加重，疼痛一般是右上腹脹痛不適，無膽絞痛和寒戰(zhàn)、高熱。體檢全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腹膜刺激征較重。B超檢查可有胰腺形態(tài)變化。３． 腹部CT。現(xiàn)病史：8年前經(jīng)常出現(xiàn)上腹隱痛不適，以飽食后加重，每年的春秋季好發(fā)，曾診斷為胃潰瘍，服用胃藥疼痛可緩解。家族史：其父患胃潰瘍病史10年，家族其他成員無特殊記載。皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。四肢無畸形。肝脾未觸及，肝濁音界未叩出，肝區(qū)無叩擊痛。２． 腹部B超示腹部可見液性暗區(qū)。5，脈搏112次/分，血壓90/60MMHG。腹部B超可見液性暗區(qū)，腹穿抽出黃色混濁液體5ML。２． 急性闌尾炎胃十二指腸穿孔是內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛和壓痛，可與闌尾炎相混淆，但急性闌尾炎一般沒有潰瘍穿孔那么嚴(yán)重，起病時(shí)逐漸加重，不伴休克體征，也無氣腹征。手術(shù)前積極抗休克對(duì)癥治療。共嘔吐2次，嘔吐后腹痛不緩解，并感腹痛逐漸擴(kuò)散至全腹，逐漸出現(xiàn)腹脹，發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無手足麻木感，因而來院就診。家族史：家族其他成員無特殊病史記載。皮膚鞏膜無黃染。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張陽性，肝區(qū)無叩痛，肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，聽診腸鳴音減弱消失。腹部可探及液性暗區(qū)。全腹脹，壓痛、反跳痛陽性，腹部移動(dòng)性濁音陽性。[鑒別診斷]１． 急性膽囊炎、膽石癥、膽絞痛這幾種疾病均有寒戰(zhàn)、高熱，MURPHY征陽性、膽囊腫大之表現(xiàn)。向下腹、腹股溝和陰部放射。陣發(fā)性腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉，腹肌軟。心電圖異常表現(xiàn)。[治療原則]１． 手術(shù)療法清除壞死組織，灌洗引流?，F(xiàn)病史：1天前無任何誘因出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛，位置不固定，疼痛時(shí)伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃腸內(nèi)容物，混有膽汁，無糞臭味。肛門排氣排便停止。家族史：家族成員無特殊病史記載。皮膚鞏膜無黃染。心界不大，心率100次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音。肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間。血NA+130MMOL/L，血CL—90MMOL/L，HCO3—16MMOL/L，血淀粉酶64溫氏單位。腹膨隆，右中腹部可見腸型，全腹壓痛，反跳痛及肌緊張。[鑒別診斷]１． 胃十二指腸潰瘍急性穿孔病人多數(shù)有較長(zhǎng)胃十二指腸潰瘍病史，穿孔前潰瘍癥狀加重。腹膜刺激征明顯。檢查右上腹有壓痛和肌緊張，MURPHY征陽性，部分病人有上腹觸及腫大之膽囊而誤認(rèn)為是腫塊。[治療原則]胃腸減壓、抗炎、抗休克及糾正水電解質(zhì)紊亂同時(shí)，立即行剖腹探查術(shù)。無發(fā)熱。家族史：家族成員無特殊病史記載。皮膚鞏膜無黃染。腹部見外科情況。肝脾肋下未觸及，腹部移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界存在，腸鳴音減弱。２． 腹部透視可見突出孤立腸袢，多個(gè)大液氣平面。腹部透視可見多個(gè)大液氣平面和突出孤立的腸袢。[治療原則]胃腸減壓、抗炎及支持治療，同時(shí)立即急診行剖腹探查術(shù)（扭轉(zhuǎn)復(fù)位或行腸切除術(shù)）。今晨疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹且為持續(xù)性。無外傷史、手術(shù)史。體格檢查：體溫38。皮膚鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹。心界不大，心率90次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音。雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。２． 尿常規(guī)淡黃色，尿糖（—），蛋白（—）?；?yàn)檢查WBC15X10`9/L，尿常規(guī)正常。２． 婦產(chǎn)科疾病在育齡婦女中特別要注意。急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對(duì)稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性球菌。４． 急性腸系膜淋巴結(jié)炎兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病人多有上呼吸道感染史。此外，回肓部腫瘤、結(jié)核和慢性炎性腸病、美克爾憩室炎等，亦需進(jìn)行臨床鑒別。思考題：１． 闌尾炎的病理類型有幾種？２． 腰大肌、閉孔肌試驗(yàn)及結(jié)腸充氣試驗(yàn)的臨床意義是什么？ 13
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