【正文】 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。其臨床表現(xiàn)取決于有無感染和梗阻，當(dāng)結(jié)石梗阻并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸?！跫毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎祝菏羌?xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)急性炎癥，在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎。但由于大多數(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情危重且發(fā)展迅速，即便及時手術(shù)，也有部分患者會出現(xiàn)病情進(jìn)一步發(fā)展甚至死亡。3．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如（肝臟、胰腺、胃腸道等），致胰瘺、腸瘺等；4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；6) 手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；7) 術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍；8) 如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，可能需要行二次手術(shù)；9) 術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；10) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；11) 心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；12) 血栓性靜脈炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13) 多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內(nèi)凝血）；14) 水、電解質(zhì)平衡紊亂；15) 誘發(fā)原有疾病惡化；16) 因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；17) 術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；18) 術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；19) 膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸、膽管炎等；20) 術(shù)后早期膽總管“T”管脫出或部分脫出，膽汁性腹膜炎，須立即再次手術(shù)；21) 術(shù)后2周拔除“T”管后膽瘺或發(fā)生膽汁性腹膜炎；22) 長期帶管或“T”管折斷；23) 術(shù)后膽腸吻合口狹窄、逆行性感染、肝腫脹；24) 術(shù)后膽道感染、腹腔感染；25) 術(shù)后膽管殘留結(jié)石；26) 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)；27) 腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；28) 如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡，深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；29) 其他目前無法預(yù)計的風(fēng)險和并發(fā)癥。2．一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規(guī)石蠟切片診斷。5．您在慎重考慮風(fēng)險與危害后，有權(quán)“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規(guī)石蠟切片診斷”。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我 □接受術(shù)中冰凍病理檢查 □拒絕術(shù)中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。膽囊結(jié)石成因十分復(fù)雜，是綜合因素所致，目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變。其臨床表現(xiàn)取決于有無感染和梗阻，當(dāng)結(jié)石梗阻并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，以及休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑制等表現(xiàn)。早期膽囊癌無特異性癥狀，而當(dāng)腫瘤侵犯至漿膜或膽囊床，則出現(xiàn)定位癥狀，如右上腹痛等。臨床表現(xiàn)主要有黃疸、膽囊腫大、肝大、膽道感染等。1．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。5．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。4．冰凍報告與常規(guī)石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準(zhǔn)?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。腹膜后腫瘤主要來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜肌肉、血管神經(jīng)、淋巴組織以及胚胎殘留組織等。腹膜后腫瘤需采取以手術(shù)切除為主的綜合治療。1．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。5．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。4．冰凍報告與常規(guī)石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準(zhǔn)?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。□肝血管瘤是肝的良性腫瘤。診斷上主要根據(jù)B超、CT、核素掃描以及肝動脈造影檢查確診。目前對肝血管瘤的治療方法，主要有肝葉切除術(shù)、血管瘤捆扎術(shù)、肝動脈結(jié)扎術(shù)、肝動脈栓塞術(shù)冷凍治療、微波固化術(shù)、瘤體內(nèi)硬化劑注射術(shù)和放射治療等。本病發(fā)展較慢，預(yù)后良好，兒童肝海綿狀血管瘤確診后應(yīng)盡早治療。通常采取部分囊壁切除術(shù)，或稱“開窗術(shù)”，凡囊液清而無膽汁者均可切除淺表部囊壁而保留肝實質(zhì)內(nèi)的囊壁，使囊液引流至腹腔并由腹膜吸收。鑒于肝細(xì)胞腺瘤易發(fā)生出血、壞死和腫瘤破裂并有惡變可能，因此臨床上主張對懷疑為肝細(xì)胞腺瘤者行手術(shù)治療。對于良性腫瘤，手術(shù)預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率較低。按組織發(fā)生可將肝癌分為肝細(xì)胞癌、膽管上皮癌、混合性肝癌三大類。小肝癌可做局部切除。復(fù)發(fā)常見于肝內(nèi)，少數(shù)為肺、骨等其他部位轉(zhuǎn)移。2．我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風(fēng)險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 術(shù)中冰凍病理可能出現(xiàn)的風(fēng)險手術(shù)中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實施手術(shù)過程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會診，手術(shù)中冰凍切片檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險和注意事項：1．冰凍切片診斷僅為手術(shù)醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準(zhǔn)確率一般在95%左右。手術(shù)方案有可能因此發(fā)生改變。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。l 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。以肝海綿狀血管瘤最常見。因本病無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，故臨床上要注意與肝癌相鑒別。小的診斷明確的肝海綿狀血管瘤無需任何治療，僅注意定期復(fù)查觀察病變進(jìn)展。□肝囊腫總體可分為非寄生蟲性和寄生蟲性囊腫及先天遺傳性囊腫，一般沒有明顯的癥狀，多半是某次體檢時才發(fā)現(xiàn)。肝囊腫的治療應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，若直徑大于5cm出現(xiàn)壓迫癥狀者，或囊腫破裂、囊蒂扭轉(zhuǎn)、囊內(nèi)出血或囊腫巨大者，需外科手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)腫瘤的部位進(jìn)行不規(guī)則肝切除或單段和多段肝切除，術(shù)后定期隨訪?！醺伟┦浅Ｒ姷母螑盒阅[瘤。如果不治療會有消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝衰竭、感染等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥往往是導(dǎo)致肝癌患者死亡的直接原因。位于肝門大血管區(qū)的肝癌可用常溫或低溫灌注阻斷肝血管，行無血切除。％，％。3．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2) 術(shù)中大出血、失血性休克，嚴(yán)重者死亡；3) 術(shù)后急性及慢性進(jìn)行性肝衰竭，肝昏迷（肝性腦?。霈F(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、頑固高熱、頑固腹水等，嚴(yán)重者死亡；4) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；5) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（如膽管、骨、小腸、結(jié)腸、腎、腎上腺、膈肌等），致膽瘺、腸瘺、氣胸等；6) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；7) 手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；8) 術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍；9) 如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，可能需要行二次手術(shù)；10) 術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；11) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；12) 心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；13) 血栓性靜脈炎，以致腦梗死、肺栓塞或其他部位栓塞；14) 多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內(nèi)凝血）；15) 水、電解質(zhì)平衡紊亂；16) 誘發(fā)原有疾病惡化；17) 因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；18) 術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；19) 術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；20) 術(shù)后肝肺綜合征，呼吸衰竭，嚴(yán)重者死亡；21) 術(shù)后肝腎綜合征，腎衰竭，嚴(yán)重者死亡；22) 術(shù)后膈下積液、膿腫和肝內(nèi)感染；23) 術(shù)后胸腔積液；24) 術(shù)后腹腔內(nèi)感染，原發(fā)性腹膜炎；25) 腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；26) 如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；27) 其他目前無法預(yù)計的風(fēng)險和并發(fā)癥。2．一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規(guī)石蠟切片診斷。5．您在慎重考慮風(fēng)險與危害后，有權(quán)“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規(guī)石蠟切片診斷”。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我 □接受術(shù)中冰凍病理檢查 □拒絕術(shù)中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。常見治療疾病包括：病毒性肝硬化，酒精性肝硬化，肝豆?fàn)詈俗冃?，原發(fā)性膽汁性肝硬化，先天性膽道閉鎖，原發(fā)性肝癌等。對肝惡性腫瘤患者實施肝移植仍有較大爭論，國內(nèi)外很多移植中心把肝移植作為小肝癌合并肝硬化的首選治療方式。隨著肝移植技術(shù)不斷完善，患者術(shù)后1年生存率逐步提高，可達(dá)80％以上，5年生存率為70％左右。3．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：肝移植是治療各種終末期肝病的特大型手術(shù)，手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，對機(jī)體造成的創(chuàng)傷大。心肺功能衰竭，嚴(yán)重者死亡。術(shù)后腹腔內(nèi)大出血，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)，嚴(yán)重者死亡。術(shù)后“T”管無法夾閉或拔除，或拔除“T”管后出現(xiàn)膽瘺，需再次手術(shù)。腋靜脈、大隱靜脈轉(zhuǎn)流處血管血栓形成或發(fā)生其他并發(fā)癥，導(dǎo)致上下肢水腫、感覺或運動障礙。術(shù)后因肝動脈或門靜脈供血不良造成局部或全肝缺血壞死，出現(xiàn)腦病、腹腔出血、肝衰竭、患者死亡或需再次肝移植