【正文】 angiocarcinoma 手術(shù)方式：肝門膽管癌根治術(shù)（左半肝+肝管匯合部+膽囊切除，右肝管—空腸Rouxn y吻合術(shù)，右肝內(nèi)膽管置管外引流 Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct jejunum Rouxny out drainage of the left intrahepatic bile duct. 麻醉方式：插管全麻 General anesthesia 術(shù)中所見：腹腔內(nèi)可見黃色腹水，約300ml，肝臟腫大，淤膽性肝硬化。肝門部、胃小彎側(cè)、小腸系膜處可及多枚腫大淋巴結(jié)。 3． 以無損傷鉗夾持膽囊底部，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，經(jīng)膽囊管行膽道造影，見左右肝管匯合部以下膽總管通暢，十二指腸顯影，肝內(nèi)膽管未見顯影。沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜，由膽囊頸部向膽囊底部游離膽囊直至將膽囊全部切除，膽囊床徹底止血。 7． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，病人送P ACU。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。 4． 在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜之前葉分離，分離胃與橫結(jié)腸間的粘連，向上至胰腺下緣，再分離胰腺包膜至胰腺上緣。將脾臟下極向左向上翻開，顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極。將胰尾與脾蒂分開，用3把全齒血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂，移走脾臟，殘端脾蒂絲線結(jié)扎并逢扎止血。 10． 切斷胃左動靜脈，清除周圍淋巴結(jié)。 10. 近端空腸距胃腸吻合口約45cm處行腸腸端側(cè)吻合。 12. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1000ml，術(shù)中輸血，PRBC：2U術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。膽囊張力 大。探查腹腔，同術(shù)中所見。 4． 游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部及腸系膜血管間的關(guān)系?？梢孕幸仁改c切除術(shù)。順行式膽囊切除，于膽總管起始部橫行切斷，結(jié)扎膽管遠(yuǎn)側(cè)斷端，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離，顯露門靜脈，沿門靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會合。 8． 將胃遠(yuǎn)端和胰頭翻向右側(cè)，顯露脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈，使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離。縫合小腸系膜和腹后壁間的間隙。于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側(cè)吻合，胃斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結(jié)腸前輸入端空腸對胃小彎側(cè)的方式，吻合口直徑約4cm。 15. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1200ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送ICU。同上法切除腫塊。右側(cè)交通性鞘膜積液手術(shù)名稱：鞘膜高位結(jié)扎+翻轉(zhuǎn)術(shù)手術(shù)經(jīng)過： 手術(shù)術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。 麻醉成功后，仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。切開疝囊，內(nèi)為小腸嵌頓于腹股溝管內(nèi)環(huán)，血運良好。 取麥?zhǔn)宵c切口，逐層進腹。分束分離、結(jié)扎并切斷闌尾系膜達(dá)闌尾根部，用碘酒、酒精、生理鹽水消毒闌尾殘端。 術(shù)后標(biāo)本送病理。改為氣管插管全麻，頭偏向健側(cè)，擴大切口，向右延長至右側(cè)胸鎖乳突肌前緣，左側(cè)延長至胸鎖乳突肌后緣，并沿胸鎖乳突肌后緣向上延長，游離皮瓣，上至下頜骨下緣，下至鎖骨上緣，內(nèi)側(cè)至頸前正中線，外側(cè)至斜方肌前緣。 術(shù)程順利，出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房，標(biāo)本送檢病理。于乳腺后方游離，切除胸大肌筋膜，結(jié)扎穿支氣管。 全麻下，仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。脾臟面中央部有多處裂傷，活動性出血。查腹腔內(nèi)無活動性出血，左膈下置一橡皮管自左側(cè)腹壁引出，清點器械、紗布無誤，逐層關(guān)腹。 膽囊大小正常，無明顯充血、腫脹；膽總管無擴張。 取下腹正中線切口，上至臍水平，下至恥骨聯(lián)合。關(guān)閉乙狀結(jié)腸和腹壁間間隙，清除止血，清點紗布、器械無誤后逐層縫合關(guān)閉切口。胃癌手術(shù)名稱：全胃切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過：術(shù)中診斷胃竇癌、胃體多發(fā)潰瘍，決定行全胃切除術(shù)。分離空腸系膜，于距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空場，將空場遠(yuǎn)段于結(jié)腸后上提，取空腸遠(yuǎn)段的口側(cè)端對系膜緣與食道下段吻合，29號GF全層吻合，空場遠(yuǎn)段殘端XF60全層閉合。沖洗腹腔干凈，查腹腔無活動性出血，右上腹腔置橡皮引流管一條，逐層縫合關(guān)閉腹腔切口，清點器械無誤。 延長切口，跨過肋弓，經(jīng)第7肋間進胸，斷肋弓及膈肌食道裂孔，縫扎膈血管。斷扎肝左三角韌帶、肝胃韌帶，清除第3脂肪淋巴結(jié)，于根部斷扎胃左動、靜脈及胃右動、靜脈，切開肝動脈鞘，游離清除第9脂肪淋巴結(jié)。食管近側(cè)斷端置入26號吻合器抵釘座，荷包縫合食管斷端，結(jié)扎并固定于中心桿?？漳c近側(cè)斷端與距食管空腸吻合口40cm空腸段用29號吻合器行側(cè)側(cè)吻合，置好胃管及營養(yǎng)管，閉合空腸近側(cè)斷端。清點紗布、器械無誤后逐層縫合關(guān)閉切口。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。牽開上下皮瓣，用組織鉗或止血鉗提起頸白線兩側(cè)組織，切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜，然后上下切開。于手術(shù)區(qū)放置14＃硅膠引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。術(shù)中冰凍報告：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變。于右甲狀腺殘腔放置引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。術(shù)中冰凍報告：甲狀腺左葉多灶性乳頭狀癌，右側(cè)甲狀腺腺瘤樣結(jié)節(jié)?？p合右葉殘面，以生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血。甲狀腺腺葉切除術(shù)+峽部+部切麻醉達(dá)成后，平臥位，肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口。探查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺兩葉上極可及多發(fā)結(jié)節(jié)，左葉上極可及一囊性結(jié)節(jié)，約2*?？p合右葉殘面，以生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血。甲亢手術(shù)患者取仰臥位，肩部墊高，頸部過伸位，麻醉達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約一橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口（kocher 切口）。牽開上下皮瓣，用止血鉗提起頸白線兩側(cè)組織， 切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜，然后上下切開，橫行切開右側(cè)頸前肌群。向上分離左側(cè)甲狀腺上極，離斷結(jié)扎甲狀腺上動靜脈，向下分離至甲狀腺中極，結(jié)扎離段中靜脈，暴露喉返神經(jīng)，避免損傷，分離結(jié)扎甲狀腺下極動靜脈，予以結(jié)扎后離斷；用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，切除左側(cè)甲狀腺大部分，保留約2拇指大小甲狀腺；結(jié)扎切面出血點，縫合切面。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。切除右側(cè)甲狀腺上極部分腫塊，標(biāo)本送冰凍，結(jié)果示：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，分離兩側(cè)胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙，上至頸總動脈甲狀腺分支水平上約1cm，下至鎖骨水平，牽開胸鎖乳突肌，沿頸內(nèi)靜脈骨骼化處理，上至頸內(nèi)靜脈面靜脈分支水平，下至鎖骨水平，骨骼化頸總動脈，下至鎖骨水平，上至頸總動脈甲狀腺分支水平，保留迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、副神經(jīng)進行右側(cè)頸部清掃，上至頸總動脈甲狀腺分支水平，下至鎖骨水平，內(nèi)至氣管右側(cè)緣，外至斜方肌外側(cè)緣，連同右側(cè)頸前肌群（右胸鎖乳突肌除外）整個切除。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。探查見患者右側(cè)甲狀腺中極背面有一約43cm2左右結(jié)節(jié)，灰白色囊性，左側(cè)探查未見結(jié)節(jié)。置一頸部引流管；仔細(xì)止血；清點器械無誤后，依次縫合各層，表面皮膚以皮內(nèi)縫合法縫合。將乳房外上象限在病變兩側(cè)呈梭型切開乳腺組織，切向深部時，將兩側(cè)切口逐漸靠向乳頭，逐漸相互連接，切除病變?nèi)橄佟Ｐg(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。同上法切除腫塊。乳腺癌改良根治切除術(shù)麻醉達(dá)成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚，挖除腫瘤，送冰凍病理，結(jié)果示：乳腺導(dǎo)管癌。分離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內(nèi)抵胸骨正中線，外側(cè)至背闊肌前方。于腋窩處放置橡皮引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。從乳腺背面及胸大肌之間逐步分離乳腺，切除乳腺，見腫塊大小約7cm*6cm，邊界不清，質(zhì)硬，色灰白。分離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內(nèi)抵胸骨正中線，外側(cè)至背闊肌前緣。并在肩胛下血管及胸背神經(jīng)對應(yīng)的胸壁上分離保護胸長神經(jīng)，切除淋巴脂肪組織。清點器械無誤后，縫合皮膚。決定行左乳腺癌改良根治術(shù)。由內(nèi)向外，由下向上，將乳腺從胸大肌筋膜淺面（包括筋膜）分離。并在肩胛下血管及胸背神經(jīng)對應(yīng)的胸壁上分離保護胸長神經(jīng)，將乳房向外側(cè)牽拉，切除淋巴脂肪組織?？p合乳房區(qū)皮膚；另外腹部創(chuàng)面仔細(xì)止血，對攏縫合已切開的腹直肌淺筋膜，清點器械無誤后，縫合皮膚。乳房單純切除術(shù)患者今日取仰臥位，硬膜外阻滯達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾，作乳暈旁環(huán)型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探察見乳暈下乳腺正中直徑5cm左右質(zhì)硬結(jié)節(jié)，切除腫塊送冰凍病理示：乳腺炎性腫塊伴出血壞死，導(dǎo)管上皮增生。從乳腺背面及胸大肌之間逐步分離乳腺，完全分離后，切除乳腺。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返乳腺癌根治術(shù)患者今日取仰臥位，全麻達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚，挖除腫瘤，送冰凍病理，結(jié)果示：乳房癌。分離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內(nèi)抵胸骨正中線，外測至背闊肌前方。切斷胸小肌與肋骨的附著處，分離前鋸肌、肩胛下肌和背闊肌的筋膜組織，將其與腋部淋巴結(jié)、脂肪組織、胸小肌和整個乳房成塊切除。清點器械無誤后，縫合皮膚。取外上象限，以水平線為下界，以乳暈側(cè)45度角線為上界，作一長約10cm梭型區(qū)段切除，深達(dá)乳房后間隙，區(qū)段切除后仔細(xì)止血，（切除約150克）；用3－0 DEXON對攏縫合切緣，取內(nèi)上象限，以水平線為下界，以乳暈側(cè)30度角線為上界，作一長約8cm梭型區(qū)段切除，深達(dá)乳房后間隙，區(qū)段切除后仔細(xì)止血，（切除約60克）；用3－0 DEXON對攏縫合切緣；用1－0 PROLENE 荷包式皮下縫合大圓切口，抽緊荷包，至內(nèi)口直徑約5cm，將內(nèi)口與乳暈切緣用6－0 DEMORON縫合。胃腸道手術(shù)胃癌根治術(shù)麻醉達(dá)成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹部正中切口繞臍，長約20cm，逐層切開進腹。清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，離斷胃右血管，游離幽門十二指腸球部，在幽門下約3cm處邊切除邊縫扎離斷十二指腸，殘端包埋。距屈氏韌帶約10cm處提起空腸與殘胃行結(jié)腸前端側(cè)吻合，空腸近端對小彎。清點紗布器械無誤后，逐層關(guān)腹。沿橫結(jié)腸壁分離胃結(jié)腸韌帶，從肝曲直至脾曲，并剝除淺層結(jié)腸系膜層；連帶剝除胰腺外包膜。取屈氏韌帶下約20cm處空腸長約4cm置于橫結(jié)腸前方，擬與胃殘端大彎側(cè)進行吻合；與目標(biāo)空腸置一腸鉗，切開空腸壁，仔細(xì)消毒，取目標(biāo)胃殘端大彎側(cè)上一腸鉗，剪去吻合器吻合處，長約4cm，仔細(xì)消毒，對攏吻合處，用絲線分別間斷縫合后壁及其前壁；用絲線荷包加固雙側(cè)角部，仔細(xì)檢查見吻合口可容納二橫指，仔細(xì)檢查吻合口，部分位置荷包加固。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃竇處，約15*10*8cm大小，呈潰瘍侵潤狀,外生型，侵出漿膜,并侵犯十二指腸、胰腺、橫結(jié)腸，腹腔干、肝動脈、胃左動脈被癌腫包繞，并可見核桃大小淋巴結(jié)，移動度小，各站均見質(zhì)硬淋巴結(jié)。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離游離處橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除胰體尾前包膜。沿賁門游離胃小彎，清除No1　LN及其周圍組織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，游離脾胃韌帶，保留一支胃短血管，10cm直線切割器離斷胃體。暴露腸系膜上靜脈，在胰頸處離斷胰腺。分離胃左動靜脈跟部并結(jié)扎離斷，清掃脾動脈表面組織，切除其間清掃的淋巴與結(jié)締組織。游離兩側(cè)結(jié)腸系膜，將結(jié)腸端端縫合，滿意。重建完成。全胃+脾+膽囊切除+D3+腹主動脈旁LN根治術(shù)+畢II吻合術(shù)/R0患者全麻＋持硬復(fù)合麻醉達(dá)成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。確定可切除后，遂準(zhǔn)備行全胃切除術(shù)，聯(lián)合脾臟膽囊切除術(shù)。分別于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除其間的NO6　LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。解剖脾動脈，結(jié)扎切斷其下方的脾靜脈。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部，滿意。清掃完畢。遠(yuǎn)端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合滿意，吻合口無張力。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙，防止術(shù)后內(nèi)疝。標(biāo)本剖驗，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、小腸、結(jié)腸及系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃底賁門處，潰瘍浸潤型，約9*7cm大小，向后侵出漿膜，侵入胰體尾，移動度較差，各站可見腫大淋巴結(jié)。緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除正常胰體前包膜。于胰體下方仔細(xì)游離出胰腺下方與十二指腸、結(jié)腸的間隙。荷包鉗于賁門以遠(yuǎn)6CM處離斷食管，切除標(biāo)本，檢查食道粘膜，光滑無腫塊和潰瘍。切斷空腸。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合。標(biāo)本剖驗，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃體小彎近賁門處，約3cm*2cm大小，呈潰瘍浸潤狀，漿膜光整，與胰腺無粘連，移動度大，各站均未見質(zhì)硬淋巴結(jié)。分別于胰腺頭部上緣根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除其間的第6組淋巴結(jié)，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。繼續(xù)向胃近端清掃，清除第2組淋巴結(jié)及其周圍組織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織。清除肝總動脈及腹腔干周圍淋巴結(jié)（第9組淋巴結(jié)），骨骼化動脈。檢查食道空腸切緣，完整且未見肉眼異常病變。于端側(cè)吻合口近端6cm左右代胃空腸處作空腸造瘺，越過端側(cè)吻合口入遠(yuǎn)端空腸，妥善固定。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口，逐層進腹，腹腔沖洗并送脫落細(xì)胞檢查。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動脈，并結(jié)扎切斷胃右動靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜。檢查食道粘膜，光滑無腫塊和潰瘍。清掃腹腔干左側(cè)后腹膜淋巴結(jié)，切除少量膈肌腳組織。遠(yuǎn)端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合滿意，吻合口無張力。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙，防止術(shù)后內(nèi)疝。標(biāo)本剖驗，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。術(shù)中診斷回盲部癌，擬行右半結(jié)腸切除術(shù)。切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，注意保護十二指腸及右側(cè)輸尿管。同法離斷末端回腸，切除回腸末端約6cm、盲腸，升結(jié)腸。檢查無明顯出血后，蒸餾水沖洗腹腔，放置腹腔引流管一根，清點器械紗布