【文章內(nèi)容簡介】 完畢,患者取平臥位、墊肩，常規(guī)消毒、鋪巾。 取左頸部胸骨柄上方兩橫指做橫切口，長約6cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，沿頸前前正中線切開頸前肌群，暴露左側(cè)甲狀腺，質(zhì)地中等，表面欠光滑，移動度差，游離左側(cè)甲狀腺，注意保護(hù)左側(cè)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)，沿腫物邊緣鈍性、銳性交替分離腫物，完整切除腫物，送快速病理檢查，嚴(yán)密止血，等待病理結(jié)果。病理示：左甲狀腺乳頭狀瘤，術(shù)中診斷左甲狀腺癌明確，決定行左側(cè)功能性頸清術(shù)。改為氣管插管全麻，頭偏向健側(cè)，擴(kuò)大切口，向右延長至右側(cè)胸鎖乳突肌前緣，左側(cè)延長至胸鎖乳突肌后緣，并沿胸鎖乳突肌后緣向上延長，游離皮瓣，上至下頜骨下緣，下至鎖骨上緣，內(nèi)側(cè)至頸前正中線，外側(cè)至斜方肌前緣。在鎖骨上緣約2cm處斷頸外及頸前靜脈，在頸外三角游離皮瓣并暴露副神經(jīng)，游離胸鎖乳突肌，注意不要損傷其后方頸動脈鞘，切開頸動脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈外側(cè)，注意不要損傷頸內(nèi)靜脈及其下緣的胸導(dǎo)管；在鎖骨上方約2cm處切開兢深筋膜，注意不要損傷膈神經(jīng)、臂叢，沿斜方肌前緣、前中斜角肌、肩胛提肌表面，頸內(nèi)靜脈外側(cè)，清除頸后三角及胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈外側(cè)區(qū)脂肪及淋巴結(jié)；進(jìn)一步清除頸動脈、甲狀腺中靜脈、甲狀腺上動靜脈，注意保護(hù)左側(cè)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)，清除氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)，在健側(cè)甲狀腺峽部斷甲狀腺，縫合甲狀腺創(chuàng)面，斷頸前肌群，取出標(biāo)本，嚴(yán)密止血，沖洗創(chuàng)面，沿切口放置橡皮引流管，逐層縫合切口。 術(shù)程順利，出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房，標(biāo)本送檢病理。右乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)經(jīng)過： 麻醉成功后，患者取仰臥位，右上肢外展90度，常規(guī)消毒、鋪巾。 作右乳暈切口，長約3cm，依次切開皮膚、淺筋膜，于腫物周圍禊行切口乳腺組織，完整切除一腫物，質(zhì)中，送快速病理檢查示：右乳腺癌，決定行右乳腺癌改良根治切除術(shù)。于距腫物周圍約4cm作一長梭形切口，長約25cm，依次切開皮膚、淺筋膜，于皮下向四周游離皮瓣，上至鎖骨，下至腹直肌前鞘，內(nèi)至胸骨，外至背闊肌前緣。于乳腺后方游離，切除胸大肌筋膜，結(jié)扎穿支氣管。解剖腋血管鞘，結(jié)扎分支小血管，注意保護(hù)胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，清除腋窩淋巴結(jié)脂肪組織，將右乳腺包括乳頭完整切除送病理檢查。清除胸大小肌間淋巴結(jié)脂肪組織，電凝止血，沖洗創(chuàng)面干凈，查無活動性出血點(diǎn)，器械敷料清點(diǎn)無誤，無張力間斷縫合皮下組織、皮膚，關(guān)閉切口，加壓包扎。 手術(shù)術(shù)程順利，術(shù)中出血約50ml，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。外傷性脾破裂脾切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過： 全麻下，仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。 左肋緣下斜切口入腹，見腹腔內(nèi)大量出血，吸盡，量約2300ml。脾臟面中央部有多處裂傷，，活動性出血。肝、膽、胃、腸、胰腺、雙腎、子宮、雙附件均未見明顯損傷?？紤]脾破裂，決定行脾切除。游離、結(jié)扎、切斷脾胃、脾結(jié)腸、脾腎、脾膈韌帶，結(jié)扎并縫扎脾腎韌帶，取出脾臟。查腹腔內(nèi)無活動性出血，左膈下置一橡皮管自左側(cè)腹壁引出，清點(diǎn)器械、紗布無誤，逐層關(guān)腹。 手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意，術(shù)后出血少，術(shù)后安返病房。 標(biāo)本送病理檢查。膽囊腺肌增生癥 手術(shù)名稱：腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過： 麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。 ，Veress穿刺針建立CO2氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓14mmHg。改體位為頭高腳低位及左側(cè)臥位各約30度。 Trocar, Trocar,分別置入腹腔鏡及相應(yīng)器械。鏡下探查：肝臟色澤、大小、質(zhì)地正常，胃小彎等均未發(fā)現(xiàn)異常。膽囊大小正常，無明顯充血、腫脹；膽總管無擴(kuò)張。決定行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：冷分離游離膽囊管及膽囊動脈，分別上鈦夾夾閉后切斷；熱分離膽囊床，完整剝離膽囊，膽囊床創(chuàng)面用電鏟徹底止血。所切除膽囊自劍突下穿刺孔取出。反復(fù)沖洗術(shù)野干凈，查無活動性出血，清點(diǎn)器械紗布無誤后，排除氣腹，拔除各Trocar,各穿刺口無活動性出血，縫合關(guān)閉各切口，腹壁無皮下氣腫。 術(shù)程順利，術(shù)后出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。 標(biāo)本肉眼檢查：膽囊大小正常，膽囊壁增厚，黏膜面粗糙，膽囊內(nèi)泥砂樣結(jié)石。膽囊標(biāo)本送病理。胃癌術(shù)后盆底轉(zhuǎn)移/乙狀結(jié)腸癌手術(shù)名稱：乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)（雙管）手術(shù)經(jīng)過： 麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 取下腹正中線切口，上至臍水平，下至恥骨聯(lián)合。進(jìn)腹腔后探查：肝臟、胰脾、小腸、胃無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，，使盆底呈冰凍狀。術(shù)中診斷：胃癌術(shù)后盆底切口轉(zhuǎn)移，備行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)（雙管）。沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸的腹膜轉(zhuǎn)折剪開，使乙狀結(jié)腸可拉至切口外，于左髂前上嵴與臍連線的中、外1/3交界處做造瘺口，將乙狀結(jié)腸引出行造瘺術(shù)，乙狀結(jié)腸系膜穿過玻璃棒，把乙狀結(jié)腸固定于造瘺口外。關(guān)閉乙狀結(jié)腸和腹壁間間隙，清除止血，清點(diǎn)紗布、器械無誤后逐層縫合關(guān)閉切口。 術(shù)中出血100ml，手術(shù)順利，患者清醒，安返病區(qū)。胃癌手術(shù)名稱：全胃切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過： 麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹正中線長約17cm，逐層切開進(jìn)腹，探查：肝、膽、脾、盆腔未見異常；胃周未見明顯腫大的淋巴結(jié)；胃體上段小彎側(cè)、整個胃竇部增厚，未觸及明顯潰瘍或腫塊，在胃體下段前壁切開胃壁，探查胃腔，，潰瘍周圍有散在的結(jié)節(jié)增生，呈大小不等結(jié)節(jié)狀，取胃竇部粘膜送快速病理檢查，關(guān)閉胃竇切口。術(shù)中病理檢查示胃竇癌。術(shù)中診斷胃竇癌、胃體多發(fā)潰瘍，決定行全胃切除術(shù)。于結(jié)腸緣斷胃結(jié)腸韌帶，向右至十二指腸球部下緣，向左結(jié)腸脾曲，并雙重結(jié)扎胃網(wǎng)膜左、右血管、胃短血管，切除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜，清除第10組淋巴結(jié)，然后游離胃小彎側(cè)，緊貼肝下緣斷肝胃韌帶，上至賁門右側(cè)，下至肝十二指腸韌帶左側(cè)，切斷結(jié)扎胃左、右血管，清除第12組淋巴結(jié)。橫斷十二指腸球部，十二指腸殘端XF60全層閉合，將肌層1號絲線間斷內(nèi)翻縫合關(guān)閉。游離賁門及食道下段，清除第2組淋巴結(jié)，切斷、結(jié)扎胃迷走神經(jīng)，于賁門上方約4cm切斷食道，取出標(biāo)本。分離空腸系膜，于距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空場，將空場遠(yuǎn)段于結(jié)腸后上提，取空腸遠(yuǎn)段的口側(cè)端對系膜緣與食道下段吻合，29號GF全層吻合，空場遠(yuǎn)段殘端XF60全層閉合。取空場近段的肛側(cè)端對系膜緣與距食管空腸吻合口約40cm空腸吻合，29號GF全層閉合，空腸近段XF60全層閉合。1號絲線間斷內(nèi)翻縫合各吻合口漿肌層，吻合滿意，各吻合口通暢。間斷縫合空腸系膜裂口。沖洗腹腔干凈，查腹腔無活動性出血，右上腹腔置橡皮引流管一條，逐層縫合關(guān)閉腹腔切口，清點(diǎn)器械無誤。 手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約150ml，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。 標(biāo)本送病理檢查。食道下段賁門癌手術(shù)名稱：胸腹聯(lián)合全胃切除空場Rouxeny吻合術(shù)手術(shù)經(jīng)過： 麻醉成功后，右側(cè)臥位，與手術(shù)臺呈75度，常規(guī)消毒、鋪巾，取左上腹斜切口，切開各層進(jìn)入腹腔。探查：腹膜未觸及結(jié)節(jié)、片狀增厚區(qū)，肝臟、膽道、胰腺、脾、十二指腸、小腸、大腸、直腸未捫及占位，質(zhì)地硬，表面不光滑，邊界欠清，侵及漿膜層，侵犯食道下段及膈肌，周圍淋巴結(jié)明顯腫大。術(shù)中診斷：胃體賁門癌，即行全胃切除空場Rouxeny吻合術(shù)。延長切口，跨過肋弓，經(jīng)第7肋間進(jìn)胸，斷肋弓及膈肌食道裂孔，縫扎膈血管。保護(hù)好切口，切除受侵膈肌，自橫結(jié)腸邊緣剔除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前層及胰腺被膜達(dá)胰腺上緣，清除第115脂肪淋巴結(jié)。于根部斷扎胃網(wǎng)膜左動、靜脈及胃右動、靜脈。切開脾胃，斷扎胃短血管。斷扎肝左三角韌帶、肝胃韌帶，清除第3脂肪淋巴結(jié)，于根部斷扎胃左動、靜脈及胃右動、靜脈，切開肝動脈鞘，游離清除第9脂肪淋巴結(jié)。斷膈胃韌帶，切開橫膈腹膜，清除第2脂肪淋巴結(jié)，游離食管下端距腫瘤上緣約4cm，斷扎其營養(yǎng)血管。幽門下緣2cm斷十二指腸，閉合遠(yuǎn)側(cè)斷端。腫瘤上緣5cm斷食管，移去標(biāo)本。食管近側(cè)斷端置入26號吻合器抵釘座，荷包縫合食管斷端，結(jié)扎并固定于中心桿。距曲氏韌帶15cm斷空腸上段，自空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端置入吻合器主體并從腸管系膜對側(cè)緣穿出，與抵釘座中心桿銜接良好，旋緊尾部旋鈕，使腸管預(yù)吻合處與食管殘端相貼良好，激發(fā)吻合器主體，旋松尾部旋鈕，退出吻合器主體及抵釘座。查吻合口光滑、牢固。閉合空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端。空腸近側(cè)斷端與距食管空腸吻合口40cm空腸段用29號吻合器行側(cè)側(cè)吻合，置好胃管及營養(yǎng)管，閉合空腸近側(cè)斷端。食管空腸吻合口外縫合漿肌層加固。沖洗創(chuàng)面，詳盡止血。置橡皮引流管兩條分別于吻合口周圍及胰腺前方。清點(diǎn)紗布、器械無誤后逐層縫合關(guān)閉切口。 術(shù)中出血400ml，予輸血2單位，手術(shù)順利，患者清醒，安返病房甲狀腺腫塊切除術(shù)患者今日取仰臥位，肩部墊高，全麻達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口（kocher 切口）。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，在其深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側(cè)越過胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，分離兩側(cè)胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙。用無菌紗布保護(hù)切口。牽開上下皮瓣，用組織鉗或止血鉗提起頸白線兩側(cè)組織，切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜，然后上下切開。探查見患者右側(cè)甲狀腺中上極有一約23cm2左右結(jié)節(jié)，用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將結(jié)節(jié)及周圍少量組織切除。結(jié)扎切面出血點(diǎn)，縫合切面。以稀碘伏沖洗創(chuàng)面，徹底止血。于手術(shù)區(qū)放置14＃硅膠引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。清點(diǎn)器械無誤后，依次縫合各層，表面皮膚以皮內(nèi)縫合法縫合。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。甲狀腺腺葉切除術(shù)麻醉達(dá)成后，平臥位，肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，在其深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，兩側(cè)越過胸鎖乳突肌前緣。用無菌紗布保護(hù)切口，牽開上下皮瓣，用血管鉗提起頸白線兩側(cè)組織，切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜。探查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺左葉未見異常，2cm囊性結(jié)節(jié)。術(shù)中冰凍報告：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變。決定行右側(cè)腺葉切除術(shù)。分離右葉甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動脈，分離甲狀腺下極，暴露喉返神經(jīng)，離斷甲狀腺下動脈，離斷峽部，切除甲狀腺右葉。遂縫合峽部創(chuàng)面，以生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血。于右甲狀腺殘腔放置引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。清點(diǎn)紗布器械無誤后，逐層縫合，表面皮膚以皮內(nèi)縫合法縫合。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。甲狀腺腺葉切除術(shù)+峽部+部切麻醉達(dá)成后，平臥位，肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，在其深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，兩側(cè)越過胸鎖乳突肌前緣。用無菌紗布保護(hù)切口，牽開上下皮瓣，用血管鉗提起頸白線兩側(cè)組織，切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜。探查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺呈彌漫性病變，左葉可及多個結(jié)節(jié)，*，質(zhì)硬；*，質(zhì)硬。術(shù)中冰凍報告：甲狀腺左葉多灶性乳頭狀癌，右側(cè)甲狀腺腺瘤樣結(jié)節(jié)。決定行左側(cè)腺葉切除術(shù)+峽部切除+右側(cè)腺葉次全切除術(shù)+氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。分離左葉甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動脈，分離甲狀腺下極，暴露喉返神經(jīng)，離斷甲狀腺下動脈，離斷峽部，切除甲狀腺左葉，細(xì)致清除氣管旁淋巴結(jié)。同上離斷右甲狀腺血管，用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將右葉大部連峽部切除，殘留約拇指大小?？p合右葉殘面，以生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血。于左甲狀腺殘腔放置引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。清點(diǎn)紗布器械無誤后，逐層縫合，表面皮膚以皮內(nèi)縫合法縫合。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。甲狀腺腺葉切除術(shù)+峽部+部切麻醉達(dá)成后，平臥位，肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，在其深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣。用無菌紗布保護(hù)切口，牽開上下皮瓣，用血管鉗提起頸白線兩側(cè)組織，切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜。探查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺兩葉上極可及多發(fā)結(jié)節(jié)，左葉上極可及一囊性結(jié)節(jié)，約2*。分離左葉甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動脈，用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將左葉部分甲狀腺連囊腫切除，送冰凍，縫合左葉殘面。術(shù)中冰凍報告：甲狀腺囊腫。同法離斷右甲狀腺血管，用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將右葉部分切除?？p合右葉殘面，以生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血。于左甲狀腺殘腔放置引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。清點(diǎn)紗布器械無誤后，逐層縫合，表面皮膚以皮內(nèi)縫合法縫合。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。甲亢手術(shù)患者取仰臥位，肩部墊高，頸部過伸位，麻醉達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約一橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口（kocher 切口）。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，用鹽水巾保護(hù)皮膚，在頸闊肌深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側(cè)越過胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，分離兩側(cè)胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙。牽開上下皮瓣，用止血鉗提起頸白線兩側(cè)組織， 切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜，然后上下切開，橫行切開右側(cè)頸前肌群。探查見患者右側(cè)甲狀腺大小約865cm3，內(nèi)有數(shù)枚結(jié)節(jié)，最大約2cm；左側(cè)大小約654cm3，內(nèi)未見結(jié)節(jié)。向上分離右側(cè)甲狀腺上極，離斷結(jié)扎甲狀腺上動靜脈，向下分離至甲狀腺中極，結(jié)扎離段中靜脈，暴露喉返神經(jīng)，避免損傷，分離結(jié)扎甲狀腺下極動靜脈，予以結(jié)扎后離斷；連同峽部，用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，切除右側(cè)甲狀腺腺葉，保留背面少量被膜。標(biāo)本送冰凍，結(jié)果示：右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)。向上分離左側(cè)甲狀腺上極，離斷結(jié)扎甲狀腺上動靜脈，向下分離至甲狀腺中極，結(jié)扎離段中靜脈，暴露喉返神經(jīng)，避免損傷，分離結(jié)扎甲狀腺下極動靜脈，予以結(jié)扎后離斷；用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，切除左側(cè)甲狀腺大部分，保留約2拇指大小甲狀腺；結(jié)扎切面出血點(diǎn)，縫合切面。置一頸部引流管；仔細(xì)止血；清點(diǎn)器械無誤后，依次縫合各層，表面皮膚以皮內(nèi)縫合法縫合。術(shù)中出血約200ml，術(shù)程順利，病人安返。