20xx年醫(yī)學(xué)專題—呼吸危重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛-預(yù)覽頁
【正文】 止輸注時(shí)病人就沒有止痛作用。非藥物性干預(yù)如翻身或口頭保證可能有助焦慮病人的放松。有時(shí)，可以加入第三種藥物，但只能緩慢滴定以達(dá)到特定的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜目標(biāo)，防止過度鎮(zhèn)靜及劑量過大所導(dǎo)致的副作用和毒性反應(yīng)。Papazian 等研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯劑對(duì)于特定人群如重度ARDS早期使用不超過48小時(shí)可能有用。通過分析病人的腦電波來測量意識(shí)水平如雙頻指數(shù)，結(jié)合鎮(zhèn)靜監(jiān)測工作，可能有助于確保肌松病人達(dá)到遺忘。三、鎮(zhèn)靜類藥物苯二氮卓類作用于Y氨基丁酸（GAB）受體。這二個(gè)藥物都是親脂性的，盡管咪唑安定在血漿中更多。因此，肝功能異常會(huì)明顯增加藥物作用時(shí)間，特別是咪唑安定。它的代謝產(chǎn)物是非活性的，因此當(dāng)病人腎功能不全時(shí)優(yōu)先選擇。這些藥物具有抗癲癇作用，因此可用來抗驚厥，也可用于酒精及慢性苯二氮卓類撤藥。要注意的是，如果病人曾經(jīng)接受長時(shí)間苯二氮卓類大劑量輸注，則有可能在中止治療時(shí)撤藥存在風(fēng)險(xiǎn)。這種綜合癥似乎與輸注速率高以及24小時(shí)累積劑量高密切相關(guān)。丙泊芬是新脂性藥物，能快速通過血腦屏障，起效時(shí)間數(shù)秒到1分鐘。許多研究比較丙泊芬與苯二氮卓類，結(jié)果支持選擇丙泊芬，因?yàn)槠湟庾R(shí)狀態(tài)恢復(fù)更快，成本效益高。并且， kcal/ml應(yīng)該算入營養(yǎng)方案中。因?yàn)槎鄶?shù)數(shù)據(jù)是基于病例報(bào)道和回顧性研究，因此有關(guān)劑量推薦是有爭議的。磷丙泊芬是丙泊芬的前體藥物，可供選擇用于ICU鎮(zhèn)靜。丙泊芬存在可能污染的問題，而水溶性的磷丙泊芬卻不存在這個(gè)問題。右美托咪定是一種α2受體激動(dòng)劑，具有中樞抗交感作用。Riker等研究發(fā)現(xiàn)，在達(dá)到相同鎮(zhèn)靜水平情況下，長時(shí)間應(yīng)用右美托咪定比較于咪唑安定，前者ICU譫妄更少，機(jī)械通氣時(shí)間短。阻礙這些藥物應(yīng)用是保存起來困難。 一比較七氟烷與丙泊芬或咪唑安定的研究顯示前者安全性、有效性及拔管時(shí)間更優(yōu)，鴉片類藥物需求更少。ATICE是更為綜合的評(píng)估病人意識(shí)及ICU環(huán)境耐受度的工具。眾多不復(fù)雜的ICU病人滴定到RASS評(píng)分不小于2。超過一半的病人是急性肺損傷，超過三分之一病人吸入氧濃度60%，近15%需要血管活性藥持續(xù)輸注。每日中斷持續(xù)鎮(zhèn)靜被認(rèn)為能減小機(jī)械通氣時(shí)間及ICU居住時(shí)間。眾多研究顯示，輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可保留自主呼吸，有助于預(yù)防語妄和ICU獲得性肌無力的發(fā)生，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP）的發(fā)生，有可能改善患者的預(yù)后。他們發(fā)現(xiàn)較常規(guī)方法機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間更短。目前正在進(jìn)行一多中心隨機(jī)的臨床研究。 Strom等比較每日鎮(zhèn)靜中斷與無鎮(zhèn)靜相比較。一個(gè)理想的改善病人預(yù)后的鎮(zhèn)靜方案應(yīng)該是多學(xué)科的。特定的疼痛評(píng)估工具應(yīng)用來確定疼痛及滴定鎮(zhèn)痛劑。配對(duì)研究發(fā)現(xiàn)，每日中斷鎮(zhèn)靜保留自主呼吸較單純自主呼吸者機(jī)械通氣時(shí)間更短，1年病死率下降。Treggiari等發(fā)現(xiàn)目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜患者較那些深度鎮(zhèn)靜的患者不太可能出現(xiàn)PTSD或記憶紊亂。內(nèi)容總結(jié)
（1）呼吸危重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜
近些年，重癥醫(yī)學(xué)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，以患者為整體的整合醫(yī)學(xué)救治模式成為目前治療的重要方向
（2）病人接收持續(xù)輸注而不是間歇使用，可能會(huì)在中斷使用出現(xiàn)積蓄作用
（3）少見的有，它們可有矛盾作用導(dǎo)致激匿
（4）De Jonghe 使用ATICE鎮(zhèn)靜工具應(yīng)用于護(hù)士導(dǎo)向的醫(yī)師協(xié)商的臨床鎮(zhèn)靜使用方法
（5）五、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜方法
對(duì)于鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜策略的系統(tǒng)策略是滿足病人需要，保留改善病人神經(jīng)及呼吸狀態(tài)的能
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