護理記錄書寫規(guī)范-預(yù)覽頁
【正文】 寫明藥名、劑量和用法。勿使用“平穩(wěn)”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評價詞句。1眉欄、頁碼用藍黑墨水分類小結(jié)。一、常見問題：格式錯誤：在目前存檔的護理病歷中，居中，涂改，缺、漏項，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書寫格式錯誤的主要問題之一。二、整改措施：規(guī)范書寫格式統(tǒng)一制定的手術(shù)護理記錄單的書寫格式，明確規(guī)定手術(shù)護理記錄單一律用藍黑墨水的鋼筆填寫。在護理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標準，并使用醫(yī)學(xué)術(shù)語進行簡明扼要地描述整個醫(yī)療事件。強調(diào)“舉證”意識，加強法律觀念1）強化法制觀念，經(jīng)常進行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識與自我保護意識。第三篇：護理記錄單的書寫規(guī)范護理記錄單的書寫規(guī)范一、記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動態(tài)，護理措施和效果，以及特殊檢查等。一般病人護理記錄單記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據(jù)病情提出預(yù)防控制措施并進行效果評價、特殊用藥及用藥后反應(yīng)（對護理措施落實情況、效果評價）。，一級護理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。第五篇：護理記錄書寫總看醫(yī)生寫搶救記錄，護理搶救記錄怎么整？20160218住院患者的病歷中，我們可以不時看到急危重患者的搶救記錄，可是，護理搶救記錄在哪里？怎么寫？護理到底需不需要書寫搶救記錄？如何書寫？什么樣的病人需要書寫呢？作者：忘憂草 來源：醫(yī)學(xué)界護理頻道護理搶救記錄隱身在哪里？護理搶救記錄就藏身在護理人員經(jīng)常書寫的危重癥病人護理記錄中。護理搶救記錄就在病情記錄里危重癥病人護理記錄單中，病情記錄很重要：在觀察和評估的基礎(chǔ)上，將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來，包括病人意識狀態(tài)、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設(shè)定模式及參數(shù)、靜脈輸液通路、鼻飼管、引流管、尿管等各種管路及引流液性質(zhì)、并發(fā)癥預(yù)防措施、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件等安全風(fēng)險、采取的護理措施及效果等，病情記錄應(yīng)突出?？铺攸c。③治療、護理措施及實施后的效果記錄。⑧搶救記錄。護理上書寫的搶救記錄，與醫(yī)生書寫的搶救記錄，在詳細描述危重癥病人病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程方面，是有雷同，但還是有各自的側(cè)重點的。②補記時注意補記內(nèi)容符合事件時間發(fā)展順序和邏輯關(guān)系，如不應(yīng)出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄的情況。當然，有更為規(guī)范、標準的，可以拿出來，大家一起來學(xué)習(xí)、分享！附：常見的搶救記錄模式x時x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監(jiān)護顯示生命體征情況，馬上根據(jù)病情給予吸氧、建立靜脈通路，：根據(jù)醫(yī)囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推……。x時x分：持續(xù)胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ？記錄用藥情況
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