【正文】 000元以下（含10000元）的部分，補(bǔ)償比例為75%；10000元以上50000元以下（含50000元）的部分，補(bǔ)償比例為80%；50000元以上80000元以下（含80000元）的部分，補(bǔ)償比例為85%。長春市醫(yī)療保險管理中心2010年9月3日第二篇：基本醫(yī)療、工傷、生育保險知識培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)附件1基本醫(yī)療、工傷、生育保險知識培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)題庫（2013）從業(yè)、社保醫(yī)師部分一、選擇題社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按核準(zhǔn)總額的______劃撥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。超過上述標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)待遇時，從業(yè)人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為______元。（C）A 10 BC 15 D總額預(yù)付制醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個內(nèi)，暫停社會保險服務(wù)醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會保險服務(wù)醫(yī)師總數(shù)的 ___、___和10%以上的，年終定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核不得評為優(yōu)秀、良好和考核不合格(A)A 6% 8% B 8% 6% C 6% 10% D 8% 10%社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實行積分制管理。藥品占住院費(fèi)用比例不超過45%，其中甲類藥品使用率占藥品費(fèi)用比例不低于40%，自費(fèi)藥品占藥品費(fèi)總額費(fèi)用比例5%以下，單個住院病人自費(fèi)藥品費(fèi)用不超過15%。檢查檢驗費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)的比例控制在15%以內(nèi)。（B）A 12 不跨 B 10 不跨C 8 跨 D 9 跨2一個自然內(nèi)，累計扣分5分（含5分）以下的，視情節(jié)輕重給予警告，通報批評或下達(dá)限期整改通知書；（D）A 6分（含6分）B 7分（含7分）C 8分（含8分）D 5分（含5分）2一個自然內(nèi)，累計扣分滿5分以上，7分（含7分）以下的，暫停社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格3個月；（A）A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）二、判斷題基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費(fèi)中，扣除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）從業(yè)人員在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)的分擔(dān)比例為：在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%。（√）年終結(jié)算時，全年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)總額按實際發(fā)生額支付，全年發(fā)生的住院總費(fèi)用超過次均定額的，超支部分按比例支付。（√）1暫停社會保險服務(wù)醫(yī)師資格期滿恢復(fù)后3個月內(nèi)被再次或多次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長1至3年。（）1因搶救需要使用目錄以外的藥品，醫(yī)院申請社保經(jīng)辦審批后，可以按乙類藥品支付，列入醫(yī)院次均定額管理，但不能超過本次住院費(fèi)用18%。（√）2非異地居住人員和外派工作人員不轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。（）2社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（√）2少數(shù)適宜門診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費(fèi)由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。（）3定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項目，事先無須征得參保人書面同意。（√）3由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。（√）3市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的考核和日常管理工作。（√）4按病種付費(fèi)的住院病人，列入普通疾病住院次均費(fèi)用定額管理、新開展的大型治療項目（醫(yī)院申請，報經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后）實行單列管理，當(dāng)年不列入住院次均費(fèi)用統(tǒng)計。（√）4未取得和被取消社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格的人員，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得安排其從事社會保險有關(guān)的服務(wù)崗位（急診、急救除外）。（）4社會保險服務(wù)醫(yī)師每初始積分為10分，考核時根據(jù)本考核查實的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核，積分和扣分不跨累積。（）5對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處罰決定存在異議的，可在接到告知后的10個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。（√）5醫(yī)保病人入院前1周內(nèi)，在收治定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的門診檢查化驗費(fèi)，列入當(dāng)次住院費(fèi)用支付。（√）5建立優(yōu)秀社會保險服務(wù)醫(yī)師表彰獎勵制度，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織考評。（√）6定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證參保人知情權(quán)，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，建立自費(fèi)項目參?；颊咧榇_認(rèn)制度。（√）6定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購入藥品及耗材，保存真實完整的藥品、耗材購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存購銷憑證。（√）6參保人員住院時乙方收取住院押金不得超過預(yù)計醫(yī)療費(fèi)用總額的40%。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定予以處理：答：(一)拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的。實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費(fèi)利益，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。二要認(rèn)真核對參保人員身份，不得發(fā)生冒名門診、冒名住院現(xiàn)象。不得偽造病歷、處方、檢查（化驗）報告單等醫(yī)療文書。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費(fèi)，不降低服務(wù)質(zhì)量。(D)A：13月 B：46月 C：79月 D：10—12月從2012年起，我市城鄉(xiāng)居民一檔成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年400元，其中個人繳費(fèi)____元；二檔成年人和未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年320元，其中個人繳費(fèi)____元。（B）A：35，30 B：40，35 C:45，40 D：40，30城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診費(fèi)用，其支付不設(shè)起付線，不限定支付次數(shù)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按50%給予支付，一檔每人最高支付限額為____元,二檔每人最高支付限額為____元。重大疾病不分繳費(fèi)檔次，均按此標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。(C)A:2 , 1 B：， C:, D:1，2 12011年___月1日起，全市所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度。（C）A：普通門診B：特殊門診病種 C：住院手術(shù) D：病種定額1參保城鄉(xiāng)居民從參保繳費(fèi)后的次年1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險待遇；從未參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大中專學(xué)校新生（含高等院校、中專、技校學(xué)生）參保繳費(fèi)后，從新生入學(xué)起至次年__________享受醫(yī)療保險待遇。（C）A：5日 B：10日 C：7日 D：3日1建立門診處方額控制制度。（A B C D）A：交通事故 B：打架斗毆 C：吸毒或注射毒品 D：自殺、自殘參保城鄉(xiāng)居民享有下列權(quán)利：（A、B、C）A：享受定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)B：享受本方法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇C：享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利參保城鄉(xiāng)居民應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：（A、B、C、D、E）A：及時、足額繳納參保費(fèi)用B：遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度C：配合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用 D：不得借用或轉(zhuǎn)借《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證》 E：不得掛床住院和弄虛作假等城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：（A、B、C、D、E）A：城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi) B：政府補(bǔ)助資金 C：社會捐助資金 D：利息收入 E：其他收入下列門診情況，城鄉(xiāng)居民普通門診基金不予支付：（A、B、C、D、E）A：在市級、省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的普通門診費(fèi) B：與疾病無關(guān)的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)C：非目錄藥品費(fèi)、診療項目費(fèi)、超出省醫(yī)療服務(wù)價格費(fèi) D：處方書寫不符合規(guī)范要求 E：無患者簽名下列那些困難人群所需的個人繳費(fèi)部分，按一檔標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)，由財政全額負(fù)擔(dān)：(A、B、C、D)A：重度殘疾 B：享受低保待遇 C：特殊困難家庭人員D：城鎮(zhèn)低收入60周歲以上的老年人參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合本省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險_________、_________和___________的管理規(guī)定。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月從定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用中預(yù)留8%的醫(yī)療質(zhì)量保證金，待年終考核時根據(jù)考核結(jié)果予以返還。答案：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證、戶口薄或身份證各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用《__________》，處方必填項目要填寫完整，符合規(guī)定要求。生育保險堅持（合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)）的原則，建立反欺詐、防風(fēng)險制度。從業(yè)人員享受二胎生育保險待遇時，應(yīng)持有（縣級以上人民政府人口和計劃生育行政部門頒發(fā)的二胎《生育服務(wù)證》），方可享受《條例》規(guī)定的生育保險待遇。從業(yè)人員放置及取出宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)等實施計劃生育手術(shù)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險基金按（定額）標(biāo)準(zhǔn)支付。新參保人數(shù)3063人，終止醫(yī)療保險90人送報人1516人次。工傷保險擴(kuò)面新增6179人；工傷保險發(fā)生工傷事故17起，已認(rèn)定23起，其中工亡0起，已賠付12萬余元，供養(yǎng)遺屬10名，其余正在調(diào)查中。生育保險費(fèi)用報銷21人次51000萬元。二、重點工作完成情況、加強(qiáng)自身建設(shè)，以人為本，提高服務(wù)水平。增強(qiáng)工作責(zé)任心，實事求是，公正執(zhí)法，嚴(yán)格執(zhí)法，清正廉潔，不謀私利。為體現(xiàn)服務(wù)，認(rèn)真傾聽群眾呼聲，接受群眾咨詢，面對面進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，及時研究解決參保職工在醫(yī)療保險實施過程中遇到的困難和問題。在此基礎(chǔ)上，爭取縣政府的大力支持，把擴(kuò)面征繳納入到政府目標(biāo)管理體系，細(xì)化任務(wù)，層層分解，確保責(zé)任到位，工作到位，落實到位。進(jìn)一步完善協(xié)議管理，積極探索激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同控制醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理辦法，探索反欺詐長效機(jī)制，確保制度的穩(wěn)健運(yùn)行。、對異地離退休人員現(xiàn)場報銷。、參保人員個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍相對較重。醫(yī)療保險科二〇一四年二月十五日第四篇：市醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)中心先進(jìn)集體材料**市醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)中心具體承辦全市醫(yī)療、工傷、生育三項保險待遇支付。2009年1月20日，市委書記**在中央電臺全國文明城市評選節(jié)目中專門介紹了我市居民醫(yī)療保險工作，社會各界反響熱烈，全國各地先后組織醫(yī)保工作考察團(tuán)近千人次來我市考察學(xué)習(xí)，其成功做法已成為全國多個城市實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的“樣本”。一、建全文明規(guī)范、高效便捷的服務(wù)機(jī)制為切實做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作，中心高舉鄧小平理論和“三個代表”重要思想偉大旗幟，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，不斷深化服務(wù)理念，健全服務(wù)機(jī)制。中心堅持每月第一個周六為“學(xué)習(xí)日”，制定了周密的學(xué)習(xí)制度，對全體職工提出了本科學(xué)歷要求，采取激勵、互助等方式增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。中心從強(qiáng)化全體職工責(zé)任意識入手，堅持把落實黨風(fēng)廉政責(zé)任制與作風(fēng)建設(shè)緊密結(jié)合起來，與各科室簽定了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書，形成了一級抓一級，層層抓落實的責(zé)任制網(wǎng)絡(luò)，使黨風(fēng)廉政教育、作風(fēng)建設(shè)成為中心一項經(jīng)常性工作。由于醫(yī)療、工傷、生育三項保險服務(wù)對象主要是患病、工傷等弱勢群體，他們在遭受疾病或意外傷害后，情緒低落，甚至極易沖動。二、建立環(huán)境優(yōu)美、科學(xué)有序的服務(wù)管理平臺著眼于提高服務(wù)水平，適應(yīng)人們生活方式的新變化、思想活動的新特點，中心不斷豐富工作手段，打造科學(xué)有序的管理服務(wù)平臺。服務(wù)區(qū)設(shè)有打字、復(fù)印、免費(fèi)茶水、雨具、老花鏡等便民設(shè)施，休息區(qū)擺放坐椅、寫字臺，辦公區(qū)配置2座大型電子顯示屏、6臺觸摸屏、24條滾動電子屏等設(shè)備，用于發(fā)布和查詢各類政策信息。為提高辦事效率，方便參保人員，中心專門設(shè)立了綜合服務(wù)臺，制定值班長制度，中層干部每天輪流值守，為參保人員答疑解惑、引導(dǎo)服務(wù)?！拔⑿Ψ?wù)、統(tǒng)一掛牌、統(tǒng)一著裝、使用文明用語”已成為中心工作人員自覺遵守的行為準(zhǔn)則。五是加強(qiáng)定點單位監(jiān)管。一是不斷完善職工基本醫(yī)療保險制度。為解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障真空的難題，市委市政府于2006年將建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度列為當(dāng)年為民辦實事項目之一，采取個人繳費(fèi)與市、區(qū)政府資助相結(jié)合的辦法，把市區(qū)全日制大中小學(xué)在校學(xué)生、嬰幼兒以及其他城鎮(zhèn)居民全部納入居民基本醫(yī)療保險范圍，在我省率先建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，使我市基本醫(yī)療保險制度改革取得歷史性突破。我市在城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，著力解決患重大疾病參保人員個人負(fù)擔(dān)過重的問題，2008年出臺了大病醫(yī)療補(bǔ)助制度，即參保人員基本醫(yī)療個人負(fù)擔(dān)超2000元以上部分可享受5070%的補(bǔ)助。2008年11月，我市出臺了《關(guān)于建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障體系的實施意見》，按照“制度全覆蓋、籌資多渠道、保障分層次、政策可銜接、管理趨統(tǒng)一”的原則，在不增加農(nóng)民個人交費(fèi)和財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行整合。四是通過均衡醫(yī)療保險待遇，農(nóng)村居民參加居民醫(yī)保后可享受待遇水平較高的居民醫(yī)療待遇。一是積極推行醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、制度化建設(shè)。根據(jù)基金收支情況，我市及時調(diào)整住院結(jié)算辦法，保證基金平穩(wěn)運(yùn)行，遏制過度醫(yī)療行為，積極推行住院醫(yī)療費(fèi)用單病種結(jié)算，并將33種規(guī)定病種門診購藥范圍放寬到定點藥店結(jié)算，達(dá)到了降低參保人員負(fù)擔(dān)，節(jié)約統(tǒng)籌基金支出的目的。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)也受益于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，取得長足進(jìn)步。二、全面解決好困難企業(yè)職工參加醫(yī)保問題根據(jù)四部委《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》精神和省政府批準(zhǔn)的工作方案，聯(lián)合財政、國資、監(jiān)察等部門開展專門督查，落實地方政府責(zé)任，落實地方配套資金，精心組織參保工作，確保將中央在州和中央下放我州政策性關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員、全州地方依法關(guān)閉破產(chǎn)的國有和已參加基本養(yǎng)老保險的集體企業(yè)退休人員全部納入屬地職工醫(yī)保，同時做好中央補(bǔ)助資金結(jié)算和迎檢工作。繼續(xù)推動礦山、建筑等高風(fēng)險行業(yè)參保，積極探索噸煤、噸礦及煙花鞭炮行業(yè)參加工傷保險的實施辦法，實現(xiàn)高風(fēng)險企業(yè)從業(yè)人員全覆蓋。四、進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)工作積極推行城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保支付范圍試點；進(jìn)一步健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，對醫(yī)療、工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的風(fēng)險點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)實行重點監(jiān)控；努力推進(jìn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度建設(shè)，加大宣傳力度，確保醫(yī)療保險制度的全覆蓋；全面推行醫(yī)?；鸾y(tǒng)一向用人單位征繳模式，解決部分地區(qū)財政拖欠醫(yī)?；鸬膯栴}；大力推進(jìn)“大醫(yī)保系統(tǒng)”的安裝和聯(lián)網(wǎng)等工作，實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)對接、