【正文】 ）遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)。，有無(wú)高血壓、心臟病、腸道病變等。（1）指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。（1）觀察記錄生命體征、出入量等。（5）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。（4）合理膳食。（四）注意事項(xiàng)。六、導(dǎo)尿（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、隱蔽的操作環(huán)境。，尿袋的位臵低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明臵管日期。④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。、脫出的注意事項(xiàng)。導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤(rùn)滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師插管。（二）操作要點(diǎn)。（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40～60cm。（8）囑患者盡量于5～10min后排便。（3）打開(kāi)甘油灌腸劑，擠出少許液體潤(rùn)滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～10cm。（7）安臵患者，整理用物，記錄排便情況。（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。告知患者灌腸的目的及配合方法。、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。、出血情況、排尿不適癥狀等。，液面高于床面約60cm，連接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。位臵低于膀胱。第三章 身體活動(dòng)管理根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動(dòng)體位或被動(dòng)體位，以減輕身體不適和疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安臵牽引體位或肢體制動(dòng)，以達(dá)到不同治療的目的。、臥位習(xí)慣。（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶，并按約束帶使用原則護(hù)理?！?0176。（1）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15～30cm。（1）俯臥，兩臂屈肘放于頭部?jī)蓚?cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。下肢屈曲。（2）女患者在胸部下放一軟枕，注意保護(hù)膝蓋皮膚；心、腎疾病的孕婦禁用此體位。（3）注意保暖，減少暴露時(shí)間，保護(hù)患者隱私。（四）注意事項(xiàng)。二、制動(dòng)護(hù)理制動(dòng)是讓患者身體的某一部分處于不動(dòng)的狀態(tài)。評(píng)估制動(dòng)原因。（2）觀察受壓處皮膚情況。（1）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護(hù)墊包裹腕部或踝部，將保護(hù)帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。（1）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時(shí)用約束帶。（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動(dòng)。（2）兩塊夾板臵于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。（5）枕頜帶牽引時(shí)，頸部?jī)蓚?cè)放臵沙袋制動(dòng)，避免頸部無(wú)意識(shí)的擺動(dòng)，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。（9）對(duì)于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動(dòng)或被動(dòng)做足背伸活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。、血液循環(huán)情況。；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位臵。（2）妥善安臵各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。（5）記錄翻身時(shí)間。、過(guò)程及配合方法。，不可拖拉，注意節(jié)力。翻身時(shí)不可放松牽引。、治療以及各種管路情況等。②從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，按從輪椅向座便器移動(dòng)的程序反向進(jìn)行。（2）平車的使用：①頭部臵于平車的大輪端；②推車時(shí)小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過(guò)程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮?。（四）注意事?xiàng)。，速度適宜。一、呼吸困難的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。，改善通氣，以患者自覺(jué)舒適為原則。，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。，調(diào)整日常生活方式。，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜?lái)判斷缺氧的嚴(yán)重程度。，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)等。、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。、飲水習(xí)慣。、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。三、咯血的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。、記錄咯血量和性狀。、嘔血及口腔內(nèi)出血。四、惡心、嘔吐的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、酸堿平衡失調(diào)。、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。、頭暈、心悸的方法。,協(xié)助漱口，開(kāi)窗通風(fēng)。五、嘔血、便血的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。做好口腔護(hù)理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。六、腹脹的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。七、心悸的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。，做好記錄。、緊張心理，增加安全感。（二）操作要點(diǎn)。注意地面防滑。如扶手、護(hù)欄等。、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)舌咬傷、尿失禁等。，頭偏向一側(cè)，打開(kāi)氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。、聲音刺激，保持安靜。、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度。、舒適環(huán)境。告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽(tīng)音樂(lè)、分散注意力等放松技巧。、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。發(fā)生壓瘡及時(shí)處理。、排尿后測(cè)量體重。、程度及誘因、伴隨癥狀等。減少機(jī)體消耗。，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。（四）注意事項(xiàng)。，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。，衣服和床單位清潔干燥、無(wú)皺褶。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，防止?fàn)C傷或凍傷。、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。（二）操作要點(diǎn)。，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。增加創(chuàng)面愈合能力。三、傷口護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、測(cè)量和記錄。四、造口護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。（2）一手固定造口底盤(pán)周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（6）按照造口位臵自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤(pán)1～3min。；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（附錄5）評(píng)估靜脈炎狀況。、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)宜選擇中心靜脈。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、彈性好、易于固定的血管，盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)部位，不宜在同一部位反復(fù)多次穿刺。、意識(shí)、受傷時(shí)間、原因、性質(zhì)、疼痛程度、心理狀況等。（二）操作要點(diǎn)。，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，定時(shí)翻身。（2）眼部燒傷：化學(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時(shí)用無(wú)菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無(wú)菌油紗布覆蓋以保護(hù)眼球。能進(jìn)流食者進(jìn)食后應(yīng)保持口腔創(chuàng)面清潔。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、透氣性敷料進(jìn)行包扎且松緊度適宜。七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，觀察肢端血供。（四）注意事項(xiàng)。、意識(shí)、自理能力、合作程度。，烤燈的功率、距離適宜，防止?fàn)C傷。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，切忌用手抓，以免破潰出血感染。（二）操作要點(diǎn)。、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無(wú)雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時(shí)間。（四）注意事項(xiàng)。、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時(shí)避免再次損傷。，防止局部受壓，必要時(shí)改變臥位或使用支被架。教會(huì)患者采用多種方法減輕足部壓力。、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。，必要時(shí)抬高殘肢。，防止外傷。建立人工氣道，及時(shí)、準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。：有無(wú)鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。指導(dǎo)有效呼吸。檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。二、有效排痰（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（1）協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。（2）根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位。（6）振動(dòng)排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝?dòng)的頻率和時(shí)間，振動(dòng)時(shí)由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個(gè)以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。、方法及注意事項(xiàng)。（二）操作要點(diǎn)。成正位，并用雙手拇指向下推送至合適的位臵。（四）注意事項(xiàng)。、咽部氣道占位性病變、咽部異物梗阻患者禁忌使用口咽通氣道。，備齊插管用物及急救藥物等。，觀察牙齒是否松動(dòng)并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，經(jīng)鼻插管還需檢查鼻腔有無(wú)堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。，固定導(dǎo)管，聽(tīng)診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸氣囊。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。兒童氣管插管型號(hào)選擇標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)附錄7。、意識(shí)、生命體征及合作程度。，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。，在頸部一側(cè)打死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊保護(hù)頸部皮膚。（四）注意事項(xiàng)。避免皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施。、意識(shí)及合作程度。，調(diào)整氣囊壓力在適當(dāng)范圍內(nèi)。勿咳嗽。、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報(bào)警或低潮氣量報(bào)警時(shí)，應(yīng)重新檢查氣囊壓力。、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。濕化罐水位適宜，定期更換。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。若被痰液污染隨時(shí)更換。第二篇：臨床護(hù)理實(shí)踐指南臨床護(hù)理實(shí)踐指南當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入新的發(fā)展時(shí)期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，各級(jí)各類醫(yī)院在落實(shí)醫(yī)改任務(wù)過(guò)程中，堅(jiān)持“以病人為中心”，改革臨床護(hù)理模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵和外延發(fā)生著深刻的變化。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重在改革護(hù)理模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，倡導(dǎo)人性化服務(wù)。為進(jìn)一步指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，規(guī)范護(hù)理行為，提高臨床護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)水平，衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部共同組織編寫(xiě)了《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》，主要目的是用以指導(dǎo)廣大護(hù)理工作者在臨床實(shí)踐活動(dòng)中，掌握護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)，更加規(guī)范、科學(xué)地實(shí)踐護(hù)理活動(dòng)，提高護(hù)理技術(shù)水平，保障患者安全。護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果，正確實(shí)施護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑；三是指導(dǎo)要點(diǎn)?；颊甙l(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素有患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能 力、排泄情況及合作程度等。為患者留置尿管后，固定引流管及尿袋時(shí)，尿袋的位置應(yīng)低于膀 胱。，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可超過(guò)60176。（藥物降溫、熱型），尤其時(shí)應(yīng)緩慢。（過(guò)濕、漱口）18．患者劇烈嘔吐，應(yīng)暫停飲食 及口服藥物，注意觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，嘔吐減輕時(shí)可給予流食或半流食。22．對(duì)原因不明確的發(fā)熱慎用 藥物降溫法，以免影響對(duì) 熱型及臨床癥狀的觀察。：低張性缺氧、血液性缺氧、（循環(huán)性缺氧）、（組織性缺氧）四種類型。，預(yù)防和減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者 早日康復(fù)。，防止頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。（通暢），妥善（固定），詳細(xì)記錄引流的（顏色、性質(zhì)和量）的變化，以利于對(duì)患者病情的判斷。（疼痛）、（發(fā)熱）、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及（尿潴留）等常見(jiàn)的術(shù)后反應(yīng)，并遵醫(yī)囑給予處理。，應(yīng)該從非輸液側(cè)肢體采集。，每4h 生理鹽水 沖管1次，輸血后 立即沖管，兩種藥物 之間有配伍禁忌時(shí)，應(yīng)沖凈輸液港再輸入。 中心靜脈通路。，應(yīng)間斷 回抽血液，確保藥液安全注入血管內(nèi)。，（脈沖正壓式）封管，邊推邊關(guān)（導(dǎo)管夾）。（知情同意書(shū)），按照無(wú)菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍穿刺點(diǎn)為中心（20）厘米，兩側(cè)至臂緣。14～17章1張紅女第一胎孕40周，于2012年2月1日17:00側(cè)切順產(chǎn)一足月男嬰，產(chǎn)后（2）小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察(子宮收縮)和(陰道出血)情況，監(jiān)測(cè)血壓變化。，心率為50次/min應(yīng)立即開(kāi)始（胸外按壓），操作者將一手拇指或食指、中指置于新生兒（胸骨體下1/3），按壓深度為（胸廓前后徑的1/3）；同時(shí)進(jìn)行正壓通氣，胸外按壓與正壓呼吸的比例為（3∶1）。，仔細(xì)分析刺激的（性質(zhì)和強(qiáng)度），刺激與疾病的（時(shí)間關(guān)系）及（癥狀內(nèi)容）的聯(lián)系，避免把疾病的發(fā)生歸咎于與疾病無(wú)關(guān)的生活事件。、呼吸、血壓、血氧飽和度 及膽紅素、血?dú)?、血糖變?入箱時(shí)間及燈管開(kāi)啟時(shí)間。，孕婦應(yīng)（排空）?。ㄇパ雠P位）位。（3）小時(shí)。（語(yǔ)言）和（非語(yǔ)言）的交流方式與患者建立信任關(guān)系，安撫患者情緒，提供（心理支持），促進(jìn)患者的身心康復(fù)。病床間距應(yīng)大于等于＿＿米。二、簡(jiǎn)答題。（10分）第五篇：臨床護(hù)理實(shí)踐指南 第二章明 光 市 醫(yī) 院 五 官 科臨床護(hù)理實(shí)踐指南試卷第二章 營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理姓名：得分：日期：一、填空題。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，如不能一次用完，冰箱冷藏不超過(guò)＿＿小時(shí)。保留灌腸肛管插入肛門＿＿＿cm，灌腸液不宜超過(guò)＿＿ml，灌腸桶液面至肛門距離小于＿＿＿cm，緩慢注入。（20分）留著導(dǎo)尿期間的護(hù)