【正文】 24 小時后停用 6小時，防止出現(xiàn)耐藥性 ? ?阻滯劑： 在急診室予美 托洛爾 5mg 靜脈注射 q5min3，然后改為口服：目標(biāo)心率 70 次 /分。30min 內(nèi)完成 ? 溶栓：在 PCI 不可行的情況下進(jìn)行。 1/3 的病人發(fā)生嚴(yán)重的缺血性并發(fā)癥而需要緊急血管重建 ? 亞急性支架內(nèi)血栓閉塞（ 4%）：在 214 天內(nèi)發(fā)生；常常導(dǎo)致急性心肌梗塞或死亡 ? 再狹窄：指 16 個月內(nèi)管腔直徑狹窄 50%以上 急性胸痛－急性心梗待除外時的處理 1. 心電監(jiān)護(hù) ，出現(xiàn)下列情況時應(yīng)聯(lián)系總住院醫(yī)師：室早 6 次 /min、房顫、室速、 R on T 或室顫 2. 絕對臥床休息 3. 禁食 ，但可服用藥物 4. 吸氧 （使氧飽和度 95%） 5. 心電圖 （入院時 1 次，監(jiān)測心肌缺血時每日 1 次，胸痛發(fā)作時 1 次，胸痛緩解后 1 次，必要時隨時重復(fù)），注意行 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖 。描繪血腫 的邊緣，記錄下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查的結(jié)果，觀察血腫的大小變化。波比 R 波還大（ rsR180。 30186。到 90186。波）， R180。不能判斷的 ECG 包括起搏心律、左束支傳導(dǎo)阻滯、靜息 ST 段下移 1mm、服用地高辛、左室肥厚、預(yù)激綜合癥 2. 試驗結(jié)果 ? 心率：對于診斷性運動方案，必須達(dá)到最大預(yù)期心率的 85%或出現(xiàn)血壓反應(yīng) ? 達(dá)到最大運動負(fù)荷：指標(biāo)是代謝當(dāng)量（ METS）或分鐘 ? 出現(xiàn)癥狀：在什么活動水平出現(xiàn)，是否與先前癥狀一致 ? ECG 變化：下斜型或水平 ST 段壓低提示 CAD， ST 段抬高有高度提示意義 ? 核素顯像：核素灌注缺損或室壁運動異常（可逆缺損＝缺血，固定缺損＝梗死） 3. 高危試驗結(jié)果 （ 考慮冠狀動脈造影 ） ? ECG： ST 段下移 ≥2mm，在第 1 級運動水平或 5個導(dǎo)聯(lián)有 ST 下移 1mm， ST 段恢復(fù) ≥5 分鐘， ST段抬高，室性心動過速 ? 臨床表現(xiàn)：血壓下降，運動負(fù)荷 6 METS，運動中出現(xiàn)心絞痛 ? 核素顯像：多個血管供應(yīng)部位缺血，可逆性的心室擴(kuò)大，肺攝取增多 冠狀動脈造影（ CAG） 1. 適應(yīng)癥 ? 冠心病的診斷 ? 對急性 ST 抬高心梗，新發(fā) LBBB 心梗以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的非 ST 段抬高心梗的初始再灌注治療 ? 溶栓失敗后的補(bǔ)救治療 ? 非 ST 段抬高心梗和不穩(wěn)定心絞痛的擇期再灌注治療 2. 冠狀動脈支架 ? 用于初始再灌注治療、反復(fù)再狹窄、冠脈大隱靜脈橋支的 PTCA、斑塊廣泛或致命性破裂、大血栓形成或者冠脈成形術(shù)效果不佳者 ? 支架后抗血小板治療 ? 氯吡格雷 75mg qd 12 個月 ? 阿司匹林 75100mg qd 終生 3. 導(dǎo)管后監(jiān)護(hù)和治療 ? 檢查股動脈或者橈動脈穿刺部位有無劇烈疼痛、滲血、出血、血腫或血管雜音 ? 滲血：直接壓迫止血至少 10min，壓力繃帶 ? 出血：立即壓迫止血并且通知手術(shù)醫(yī)師 ? 血腫：查血紅蛋白、血小板、血型并且交叉配血。常常是由于血管夾層破裂或血栓形成導(dǎo)致。最好在胸痛發(fā)生后 12h 內(nèi)進(jìn)行 ? 直接介入治療：在可行的情況下為首選，特別是在有溶栓禁忌癥、心源性休克、前壁心肌梗塞或需后續(xù) 冠脈搭橋手術(shù)時；目標(biāo)是在診斷急性心肌梗塞后 90177。初始劑量為10μg/min，根據(jù)胸痛情況逐漸增加劑量，但是不要超過200μg/min。如行緊急冠脈搭橋術(shù)，則不給藥；或術(shù)前停止服藥 57 天 ? 依諾肝素： 1mg/kg 皮下注射 q12h；如果肌酐 、肌酐清除率 30ml/min 或體重 150kg 則避免使用。因此在心肌梗塞時右室擴(kuò)張非常明顯。左室的下壁 /后壁心梗對副交感迷走張力影響很 大，也常導(dǎo)致緩慢型心律失常 4. 治療 ? 避免硝酸甘油和其它導(dǎo)致前負(fù)荷減低的藥物 ? 給予足夠多的液體量以保持前負(fù)荷，但要警惕過分水化和突然發(fā)生充血性心衰 ? 由于右室心梗通常導(dǎo)致 CVP 升高，因此不能根據(jù) CVP 的絕對值決定補(bǔ)液多少，補(bǔ)液后 CVP 的動態(tài)變化更有意義 ? 床旁準(zhǔn)備阿托品和臨時起搏器，以備不穩(wěn)定的緩慢性心律失常發(fā)生時使用 ? 其他治療同左室心肌梗塞 急性心肌梗塞的并發(fā)癥 1. 室間隔缺損（ VSD）（ 1%2%） ? 危險因素：梗死面積大、單支血管病變、缺乏側(cè)支循環(huán)、首次心梗、糖尿病和老年女性 ? 時間：心梗后 37 天 ? 體檢：全收縮期 雜音，從左前胸放射到右側(cè)，在胸骨左緣下段雜音最響亮 ? 診斷：心臟超聲和右心導(dǎo)管 ? 治療：手術(shù)治療，如果病人有低血壓，術(shù)前可用 IABP 過渡 2. 乳頭肌破裂（ 1%） ? 危險因素：下壁心梗以及如上 VSD 的危險因素 ? 時間：心梗后 27 天 ? 體檢：新出現(xiàn)的收縮期雜音，心尖部最響亮，向腋下傳導(dǎo) ? 診斷：心臟超聲和右心導(dǎo)管 ? 治療：手術(shù)治療。如果心梗后 4 周，可以應(yīng)用 NSAIDs 藥物和糖皮質(zhì)激素 9. 心肌缺血 ? 梗死范圍擴(kuò)大，心梗后心絞痛，再次心梗 10. 血栓栓塞（ 2%） ? 危險因素：前壁心梗、大面積心梗和左室室壁瘤 ? 時間：常發(fā)生在心梗后 10d 內(nèi) ? 體檢：取決于血栓栓塞的部位。 ? 可予嗎啡 510mg 肌注緩解呼吸困難和控制情緒激動。注意監(jiān)測血鉀和肌酐 ? 一旦穩(wěn)定，可將藥物改為每日 1 次的 ACEI 類藥物，下面是簡單的換算表 卡托普利 依那普利 苯那普利 /福辛普利 /賴諾普利 tid 無 5mg qd tid 5mg bid 10mg qd 25mg tid 10mg bid 20mg qd 50mg tid 20mg bid 40mg qd ? 若對 ACEI 不耐受，可用 ARB（血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑）如氯沙坦、纈沙坦 ? 螺內(nèi)酯： ? 能夠降低 Ⅲ Ⅳ 級心衰的病死率 ? 20mg qd 口服。目標(biāo)劑量為：卡維地洛 25mg bid（如果體重 85kg，卡維地 洛目標(biāo)為 50mg bid）。監(jiān)測 PAP 的下降和 CO 的增加（可能會使體循環(huán)血壓升高） ? Epoprostanol（前列環(huán)素）。應(yīng)用劑量往往超過治療體循環(huán)高血壓的劑量，并且在應(yīng)用之前需要行心導(dǎo)管檢查評價大劑量 CCB 的有效性 ? 一氧化氮：吸入給藥，對肺血管床有特異性，因此引起體循環(huán)低血壓的情況較少。但要非常謹(jǐn)慎地利尿，特別是在毛細(xì)血管前 /毛細(xì)血管性肺動脈高壓（容量依賴） ? 最重要的還是治療引起肺動脈高壓的原發(fā)病 ? 無論何種疾病，一旦導(dǎo)致嚴(yán)重肺動脈高壓，病人猝死風(fēng)險均明顯增加，應(yīng)注意向家屬交待病情 房顫 1. 如果癥狀明顯或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定 （如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心力衰竭、 SBP90，心肌缺血），考慮直接心臟電復(fù)律。維持劑量為 口服 /靜脈注射 QD。成功率較高的情況包括：房顫發(fā)生時間短，左房大小正常。 ? 維持竇律：由于房顫復(fù)發(fā)率較高，許多病人在復(fù)律后還要開始應(yīng)用抗心律失常的藥物維持治療。如最近發(fā)生的心肌梗塞，缺血導(dǎo)致的心動過緩，藥物（地高辛、 ?受體阻滯劑）或甲狀腺功能低下 2. 臨時心臟起搏 ? 常見適應(yīng)癥： ? 治療有癥狀或?qū)е卵鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的心動過緩（直到植入永久起搏器或基礎(chǔ)疾病得到改善） ? 在 AMI（特別是下壁心梗、右室心梗）、心力衰竭和肥厚梗阻型心肌病時重建房室同步化 ? 急性心梗或手術(shù)中，預(yù)防 可能發(fā)生心動過緩而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定 ? 如果發(fā)生下列情況要懷疑有無臨時起搏器導(dǎo)線導(dǎo)致的室間隔破裂：胸痛、心包炎（心包摩擦音或摩擦感）、心電圖從 LBBB 變成 RBBB 型（除非是臨時雙室起搏） 3. 永久起搏器的常見符號 心腔起搏 心腔感知 對所感知心搏的反應(yīng) O－無 O－無 O－無 A－心房 A－心房 T－觸發(fā) V－心室 V－心室 I－抑制 D－心房和心室 D－心房和心室 D－觸發(fā)和抑制 4. 起搏方式 ? VVI－需要時心室起搏；如果感知到 QRS 發(fā)生，則抑制輸出。不宜用于竇性心律的病人，因為在起搏時會失去房室同步性；另外逆向激動心房會導(dǎo)致這些病人發(fā)生房顫 ? AAI－感知 P 波發(fā)生時抑制心房起搏。在竇性心動過緩時，可以起搏心房，而在必要時還可以起搏心室。對于竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常的病人應(yīng)用時應(yīng)小心 ? 常規(guī)靜脈注射負(fù)荷量： 150mg 靜脈注射 10 分鐘內(nèi)，然后1mg/min6 小時，然后 18