【正文】 0 氧氟沙星 400mg PO/Ⅳ q12h 減量和延長給藥時間 100% 200400mg q12h 200mg q24h 透析后100200mg CCr10時用量 CAVH：同CCr 1050 大環(huán)內酯類抗生素 克拉霉素 g q12h 減量 100% 75% 50%75% 透析后不加劑量 ,適當考慮用藥時間 無 晚期腎病患者的推薦劑量是推算的 紅霉素 250500mg q6h 減量 100% 100% 50%75% 無 無 CAVH：無 晚期腎病患者大劑量應用時有耳毒性，分布容積增加。局麻到腹膜層 ? 穿刺針進入皮下后，之字形進針，保持負壓回抽至有腹水抽出 ? 首次抽腹水量不應超過 1L；之后每次抽腹水不應超過 35L 4. 并發(fā)癥 ? 感染（腹膜炎）、腸穿孔、出血、低血壓 5. 輔助檢查 ? 腹水常規(guī)、 ALB、 TP、 LDH、乳糜試驗、革蘭染色、細菌培養(yǎng)； 同 ? 時查血 ALB（計算腹水－血白蛋白梯度）、 TP、 LDH?？梢杂脴擞浌P做好標記 ? 消毒鋪巾 ? 沿著肋骨上緣局麻，直到回抽有液體；記住針頭深度 ? 換穿刺針沿上述途徑進針（同上述深度），回抽有液體后，接引流袋或反復用注射器抽出積液 ? 一般首次抽液量不超過 1000ml；以減少肺水腫的可能 ? 如果液體抽出一些后不再能抽出，應重新調整穿刺針位置 ? 如果抽出氣體（在注射器上看見氣泡）或病人出現低血壓、呼吸窘迫等，應馬上停止，拔針并行胸片檢查；如果懷疑張力性氣胸，應馬上行針頭減壓。 胸鎖乳突肌 * 頸內靜脈 頸內 動脈 鎖骨 ? 只進針 ，千萬不要超過 （增加氣胸機會） ? 如果穿刺很困難，考慮有經驗的醫(yī)師協助，或超聲定位下穿 刺 5. 成功置管的竅門 ? 取走病人的枕頭，讓病人頭低位 ? 讓病人頭部盡量偏向對側，并讓其頸部過屈，這樣可以較好地顯露出三角 ? 穿刺前一定要準確定位頸內動脈 ? 大多數靜脈導管包中都有一個連通器（綠色），一旦回抽有血，將連通器接在穿刺針的末端，觀察是否有血噴出，如果有，則是誤入了動脈 鎖骨下靜脈置管 1. 優(yōu)點： 病人最為舒適；肥胖病人有較好的體表標記；在血容量不足或休克時大血管很少塌陷；感染最少；不需要觸摸動脈，因此操作熟練者可迅速完成置管 2. 缺點： 氣胸發(fā)生率高；出血難以控制 3. 解剖 4. 操作方法 ? 頭低位，取走枕頭，將毛巾卷或小枕頭墊在肩胛骨之間 ? 穿刺點為鎖骨的外 1/3 和內 2/3 交界處下方 2cm 左右，方向朝向胸骨切跡上 2cm ? 非持針手：為指示方向，可將食指放在胸骨切跡，拇指放在鎖骨上 ? 記住在穿刺過程中，不論進針或退針都要保持負壓回抽 ? 針頭盡量與地面平行，先穿刺碰到鎖骨，一旦碰到鎖骨，壓低針頭 鎖骨下靜脈 鎖骨 胸骨切跡 使得穿刺針緊貼著鎖骨下前進；注意一定要壓住針頭而不是注射器 ? 一旦進入鎖骨下，繼續(xù)負壓回抽進針約 45cm ? 如果不成功，退針，再次進針方向稍偏頭側 5. 竅門 ? 助手將穿刺同 側的前臂盡量向外向下伸展，使得肩關節(jié)和鎖骨進一步分離，找出更適當的穿刺點 ? 穿刺點越靠外越不容易發(fā)生氣胸 ? 將針頭斜面朝上，一旦回抽有血，將針頭旋轉 90 度使得斜面朝下，這樣更容易置入導絲 ? 為避免導絲誤入頸內靜脈，置入導絲時注意保持導絲尖端彎曲方向朝病人足側而不是頭側 中心靜脈置管的并發(fā)癥 1. 哪些部位穿刺的并發(fā)癥最多？ ? 股靜脈 vs 鎖骨下：股靜脈有著更高的血栓形成和感染（晚期）的發(fā)生率 ? 頸內靜脈 vs 鎖骨下：頸內靜脈有著更高的動脈誤穿率，但是鎖骨下有著更高的導管錯位（如誤入頸內等）發(fā)生率；兩種操作之間在氣胸的發(fā)生率上 無明顯差異 ? 鎖骨下的優(yōu)勢：感染發(fā)生率最低，病人最舒適，定位方便，有經驗的醫(yī)師可迅速完成 2. 氣胸 ? 如果氣胸量不大且無癥狀，連續(xù)胸片檢查，觀察病情變化 ? 與外科聯系，決定是否需要置入胸管閉式引流 ? 如果出現血流動力學不穩(wěn)定（張力性氣胸）的征象；在同側的鎖骨中線第二肋間置入 1416 號針頭。不能因為自己缺乏經驗就不敢去做，相反，要去找有經驗的醫(yī)師，讓他們教你做。因此，必須盡可能多去做操作。該三角頂點、緊貼頸內動脈外側是穿刺點 ? 與皮膚成 70 度進針，方向朝著同側乳頭 ? 先用探查針頭，再改用穿刺針；在進針和退針時都始終要保持負壓回抽 ? 先偏外側，如果不成功，重新確定體表標記，再小心移向內側。確保標記的是最佳位置，以及保證穿刺時有足夠的積液量 ? 讓病人坐在椅子上，面向椅子背；如果需要，可行血氧監(jiān)測 ? 再次叩診確認積液的位置；通常的穿刺部位是在背部的后外側和積液下方 12 個肋間隙；穿刺點定位在肋 骨上緣，以避免損傷神經血管結構。確保標記的是最佳位置，以及保證穿刺時有足夠的積液量 ? 要求病人排尿或導尿以排空膀胱 ? 平臥位或半臥位（ 4560 度），取右下腹（腹股溝韌帶上數指）為穿刺點，確保病人微微轉向穿刺側 ? 消毒鋪巾。s/cm5） 肺循環(huán)阻力（ PVR）＝ ［（ 平均動脈壓－肺毛細血管楔壓 ） /每搏輸出量 ］ 80，（正常值：120250dynes 青霉素類 阿莫西林/ 氨芐西林 250500mg q8h 250mg2g q6h 延長給藥間隙 q8h q6h q812h q612h q24h q1224h 透析后不加劑量，調整用藥時間 250mg q12h 阿莫 西林Ⅳ在美國無供應 阿莫西林/ 500/125mg q8h 減量和延長給500/125mg q8h 250500mg AM成分250500mg AM 成同CCr10時用量； 若CCr≤30/ml，不要用克拉維酸 藥時間 q12h 分 q12h 透析后增加劑量 AM/Cl為875/125或1000/的產品 氨芐西林/ 舒巴坦 （ AM/SB） M+SB q6h 延長給藥間隙 q6h q812h q24h 透析后不加量，調整給藥時間 2g AM/1g SB q24h CAVH：5SB q12h 氨曲南 2g q8h 減量 100% 50%75% CAVH相同劑量 25% 透析后加 CCr10時用量 工藝上屬β內酰胺抗生素 美洛西林 g q46h 延長給藥間隙 q46h q68h q8h 無 無 CAVH：無；含g 鈉，肝腎疾病適應進一步減量 青霉素 G 百萬單位 q4h 減量 100% 75%CAVH 相同劑量 20%50% 透析后不加量，調整用藥時間 CCr10時用量 含mU 鉀。長期門診腹膜透析的藥代動力學變化很大，應檢測藥物血清水平