【正文】 師夜班臨床操作處理手冊(cè) 及附錄 只有通過反復(fù)實(shí)踐才能掌握臨床操作技能。不要忘記預(yù)先用肝素鹽水沖導(dǎo)管 ? 局麻 ? 用 5ml注射器探查針頭探查并定位欲穿刺靜脈 ? 一旦探查針頭探查到靜脈血，在同一部位和同一角度置入穿刺針頭 ? 一旦回抽出靜脈血，降低針頭到與靜脈平行的角度，回抽確認(rèn)有血 ? 在穿刺針的末端快速置入導(dǎo)絲（約 2530cm） ? 拔出穿刺針，另一手在穿刺點(diǎn)上按壓住導(dǎo)絲，千萬不要讓手離開導(dǎo)絲 ? 用擴(kuò)皮針沿導(dǎo)絲擴(kuò)開皮下組織（ 34cm）；拔出擴(kuò)皮針 ? 沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，記住一定要拔出導(dǎo)絲 ? 每個(gè)管腔回抽血，并用肝素鹽水沖洗 ? 縫合 ? 胸片除外氣胸并檢查導(dǎo)管位置 ? 書寫操作記錄 股靜脈置管 1. 優(yōu)點(diǎn)： 易行、高成功率、無氣胸危險(xiǎn)、不影響氣道處理 2. 缺點(diǎn)： CPR 時(shí)延遲了藥物循環(huán)的時(shí)間、難以保持局部無菌、深靜脈血栓發(fā)生率高、一旦發(fā)生腹膜后血腫無法壓迫，腹腔內(nèi)壓很高時(shí)可能會(huì)影響輸液 3. 解剖 4. 操作方法 ? 在腹股溝韌帶下方找到股動(dòng)脈（用手按住股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處），靜脈在動(dòng)脈內(nèi)側(cè) ? 穿刺點(diǎn)在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約 以及腹股溝韌帶下約 2 指 ? 將穿刺針斜面朝上，與皮膚成 4560 度角度 進(jìn)針；穿刺方向與血管走行方向平行；（進(jìn)針角度越大，進(jìn)入腹膜的機(jī)會(huì)越小；穿刺處越靠?jī)?nèi)側(cè)，穿入動(dòng)脈的機(jī)會(huì)越少） ? 從偏內(nèi)側(cè)開始，進(jìn)皮后，帶負(fù)壓進(jìn)針，直到回抽到靜脈血；如果不 腹股溝韌帶 股 靜 脈 股 動(dòng) 脈 成功，將穿刺點(diǎn)逐步外移 5. 成功置管的竅門 ? 如果是右利手，最好站在病人右側(cè)，反之亦然 ? 在操作過程中，要求你的一只手一直在股動(dòng)脈上定位，另一手始終握著穿刺針 ? 確保病人完全平躺，穿刺側(cè)下肢稍外展 頸內(nèi)靜脈置管 1. 優(yōu)點(diǎn)： 出血容易壓迫；右側(cè)頸內(nèi)靜脈平直 2. 缺點(diǎn)： 誤入頸內(nèi)動(dòng)脈常見、肥胖或水腫病人的體表標(biāo)記差，氣管切開的病人難以置管，低血壓病人觸摸動(dòng)脈困難 3. 解剖 4. 操作方法 ? 頭低位，將頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 4560 度；找到鎖骨與胸鎖乳突肌的兩個(gè)頭（胸骨頭及鎖骨頭）所形成的三角。要求主管醫(yī)師自己去看定位時(shí)病人的體位和標(biāo)記。要求主管醫(yī)師自己去看定位時(shí)病人的體位和標(biāo)記。s/L）（正常值： 10） 肺順應(yīng)性（ Ccys）＝ VT/（ Pplat－ PEEP）（ mL/cmH2O）（正常值： 50100） 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 心輸出量（ CO） ＝ HR每搏輸出量 （正常值： 48L/min） Fick 法： CO＝（估測(cè) O2耗量） /動(dòng)靜脈 O2差值 估測(cè) O2耗量＝ 125ml/min/m2體表面積 動(dòng)靜脈 O2差值＝ 血紅蛋白濃度（ g/dl） ［ SaO2（ %）－ SvO2（ %）］ 心指數(shù) （ CI） ＝ CO/體表面積 體循環(huán)阻力（ SVR）＝ ［（ 平均動(dòng)脈壓－中心靜脈壓 ） /每搏 輸出量 ］ 80，（正常值：8001200dynes新的血透膜增加清除萬古酶素，測(cè)定藥物水平。晚期腎病避免使用 抗真菌抗生素 兩性霉素B 和兩性霉素B 脂質(zhì)復(fù)合物 無脂： mg/kg/日 脂質(zhì)體： 35mg/kg/日 延長給藥時(shí)間 q24h q24h CAVH相同劑量 q2448h 無 CCr10時(shí)用量 鹽水輸注降低兩性霉素 B 毒性；與環(huán)孢酶素 A、氨基糖苷類、噴他瞇合用增加危險(xiǎn) 氟康唑 200400mg/kg/日 減量 200400mg q24h 100200mg q24h CAVH相同劑量 100200mg q24h 100%推薦的透析后劑量 CCr10時(shí)用量 氨基糖苷類抗生素 阿米卡星 kg q12h 減量和延長給藥間隙 60%90% q12h 3070% q1218h CAVH相同劑量 20%30% q2448h 透析后加腎功能正常劑量的1/2 1520mg 丟失數(shù) 每天透析液升數(shù) 高流量血液透析膜導(dǎo)致氨基糖苷類以不可預(yù)測(cè)的速度清除，測(cè)定慶大霉素 kg q8h 減量和延60%90% 3070% q12h 20%30% 透析后加腎功能正34mg丟失 數(shù)妥布酶素 長給藥間隙 q812h CAVH相同劑量 q2448h 常劑量的1/2 每天透析液升數(shù) 透析后血藥水平以評(píng)估效價(jià)和毒性。換算系數(shù) **SI 制單位＝傳統(tǒng)單位 換算系數(shù) 。長期門診腹膜透析的常用補(bǔ)充藥物方法：透析液2L/次， 4次 /日或8L/日（ 8Lx20mg 丟失藥量/L=160mg為阿米卡星每日靜脈注射補(bǔ)充量）。癲癇發(fā)作可能增加。s/cm5） 腎臟參數(shù) 根據(jù) SCr 估算肌酐清除率 (CCr)： CCr*＝［（ 140－年齡） 體重（ kg）］ /（ SCr72），（ *女性 ） 根據(jù) 24 小時(shí) UCr 計(jì)算 CCr： CCr＝［ UCr尿量（ ml/24hr）］ /（ SCr1440） Na 排泌分?jǐn)?shù) ： FENa＝［（尿 Na+ /血清 Na+） /（尿 Cr/血清 Cr）］ 100%， （ 1%提示腎前性） 電解質(zhì)參數(shù) Na+（血糖校正公式）：校正血 Na+ ＝實(shí)測(cè) Na+ +［（血糖－ 100） ］ Ca+（低白蛋白血癥校正公式）：校正血 Ca+ ＝［（ 4－血清白蛋白） ］＋實(shí)測(cè) Ca+ 滲透壓：＝（ 2Na+） +（血糖 /18） +（ BUN/） +（酒精 /），（正常值： 270290） 離子間隙： 血清陰離子間隙（ AG）＝ Na+－ Cl－ － HCO3，（正常值： 1014） 校正陰離子間隙（低白蛋白血癥）＝血清陰離子 +［（ 4－血清白蛋白） ］ △ 陰離子間隙（ △ AG）＝（ 陰離子間隙－ 12） +HCO3，（正常值 2330） ? △ AG30：代謝性堿中毒（體內(nèi)存有過多的 HCO3） ? △ AG23：非陰離子間隙增寬的代謝性酸中毒（體內(nèi) HCO3 過少） 尿陰離子間隙（ UAG）＝尿［ Na+］ +尿［ K+］－尿［ Cl－ ］ ? UAG0：胃腸道丟失 HCO3 ? UAG 0：腎丟失 HCO3（腎小管酸中毒） 統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù) 患病（ +） 未 患 ?。ǎ? 診斷試驗(yàn)（ +） A 真陽性 B 假陽性 診斷試驗(yàn)（－） C 假陰性 D 真陰性 敏感性＝ A/（ A+C）；特異性＝ D/（ D+B）；陽性預(yù)計(jì)值＝ A/（ A+B） ；陰性預(yù)計(jì)值＝ D/（ C+D） 陽性似然比＝敏感性 /（ 1特異性）；陰性似然比＝（ 1－敏感性） /特異性 靜脈用液及所含離子濃度和滲透壓 液體種類 Na（ mmol/L） K（ mmol/L） Cl（ mmol/L） HCO3（ mmo