【正文】 D 病人長時間高流量吸氧后，因此這類病人原則上應(yīng)予低流量吸氧 ? 氧中毒：長時間吸入高濃度氧氣會造成肺損傷，因此對需要長期吸氧的病人，在血氧允許的情況下盡量將 FiO2降至 60%以下 ? 燃燒或爆炸：高濃度氧氣接觸電火花可引起燃燒或爆炸，需時刻警惕，特別是在心臟電復(fù)律或除顫時 哮喘急性發(fā)作 1. 誘因： 過敏（花粉、粉 塵、煙塵、動物皮屑、化學(xué)品等）、感染、胃食管反流?。?GERD）、藥物（ ?阻滯劑、阿斯匹林）、情緒變化、停藥不當(dāng)?shù)? 2. 評價 ? 詢問病人近期治療情況，上一次發(fā)作的時間，是否曾接受氣管插管以及此次發(fā)作的誘因 ? 評價哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度（一般狀態(tài)、運動耐力、能否大聲說話、呼吸頻率、呼吸音減弱或消失、輔助呼吸肌參與呼吸和對支氣管擴張劑的初步反應(yīng)） ? 動脈血氣分析：嚴(yán)重發(fā)作時必須查， PaCO2 升高常提示可能需要氣管插管 3. 治療 ? 霧化吸入：沙丁胺醇（ +NS ） q4h、 q2h或持續(xù)霧化；嚴(yán)重病例可加用異丙托溴銨 ? 定 量吸入器（ MDI）與霧化可能同樣有效（但喘息嚴(yán)重的病人可能無法堅持 MDI要求的屏氣時間而影響吸入藥量）。有證據(jù)表明晚期 COPD病人長期家庭氧療能夠改善預(yù)后 1. 給氧方式 （自然狀態(tài) FiO2＝ 21%） ? 鼻導(dǎo)管： 16L/min，理論上每增加 1L， FiO2增加 3%4%。如果 DLCO 較高，考慮可能存在其他肺部疾病 ? 如果 FEV1/FVC 正常但病人有呼吸困難，行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗。如果應(yīng)用支氣管擴張劑（可逆試驗）后 FEV1 有改善，考慮哮喘。住院醫(yī)師肺疾病夜班臨床處理手冊 肺功能 1. 常用指標(biāo) ? FVC：用力肺活量。伴有肺毛細血管流量減少的肺病（例如卡氏肺孢子菌肺炎、間質(zhì)性肺病、肺氣腫） DLCO 下降；彌漫性肺泡出血（ DAH） DLCO 增加 2. 診斷程序 ? 首先明確病人能否配合檢查，嚴(yán)重呼吸困難 的病人常常不能耐受肺功能檢查 ? 如果 FEV1/FVC 較低，考慮存在阻塞性肺病。如果 DLCO 正常，考慮慢性支氣管炎。如果 DLCO 偏低，考慮間質(zhì)性肺?。蝗绻?DLCO 正常，考慮胸壁病變、胸膜病變、膈肌麻痹或腹腔內(nèi)壓升高導(dǎo)致膈肌上抬 3. 臨床應(yīng)用 ? 疾病診斷：哮喘， COPD，氣道梗阻（流速容積環(huán)） ? 疾病嚴(yán)重程度評估：例如哮喘， COPD，肺間質(zhì)病等 ? 疾病活動度評估：例如哮喘 ? 治療效果評價：例如支氣管擴張劑 ? 術(shù)前評估：胸科手術(shù)的切除范圍，非胸科手術(shù)術(shù)后肺病并發(fā)癥風(fēng)險估計 氧療 一定要認(rèn)識到氧療的重要性，對某些病人來說氧氣是最重要的藥物。適合于儲氧面罩難以糾正 的嚴(yán)重低氧血癥，危重病人轉(zhuǎn)運，以及有創(chuàng)通氣之前的短時間支持。與 ?2激動劑聯(lián)用時容易導(dǎo)致心率過快 ? 抗生素：除非有明確指征，否則盡量不 用 ? 密切注意生命體征和神志狀態(tài)，必要時氣管插管，轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房 ? 注意補足液體：哮喘發(fā)作的病人易出汗，氣道不顯性失水也有明顯增加 ? 通過住院教會病人正確使用吸入劑（ ?2激動劑和糖皮質(zhì)激素） ? 頻繁使用 ?激動劑而不用糖皮質(zhì)激素吸入的病人比聯(lián)合應(yīng)用激素的病人住院率高，哮喘控制差。因此至少部分 COPD 急性加重的病人會從抗生素治療中獲益，但療程應(yīng)為多長以及選用何種抗生素目前尚無定論 ? 可使用痰液稀釋劑、茶堿類，但療效不肯定 ? 病人出現(xiàn)神志變化和呼吸肌疲勞表現(xiàn)（淺快呼吸）常提示需 要氣管插管 +有創(chuàng)械通氣 ? 家庭氧療（自然吸氧時氧飽和度 ≤88%或 PaO2≤55mmHg 的病人可使用，每天應(yīng) 14h）和戒煙是唯一可降低遠期病死率的措施 社區(qū)獲得性肺炎（ CAP） 1. 診斷 ? 癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯膿痰、胸悶、氣短、胸痛 ? 輔助檢查：胸片有侵潤影，血 WBC 升高 2. 病原學(xué) 患病人群 典型病原體 年輕健康成年人 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體、軍團菌、病毒 免疫力低下（器官移植，服用免疫抑制藥物， HIV 陽性者） 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡氏肺孢子菌、結(jié)核分支桿菌、革蘭陰性桿菌、非典型分支 桿菌、真菌、巨細胞病毒、弓形體、奴卡菌 吸 煙 者（ COPD） 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌 酗酒者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核分支桿菌、厭氧菌（誤吸） 粒細胞減少 肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌、真菌 3. 評價 ? 爭取在應(yīng)用抗生素前留取痰培養(yǎng)和血培養(yǎng) ? 當(dāng)病人有嚴(yán)重呼吸困難或呼吸頻率過快時查動脈血氣分析 ? 如果臨床表現(xiàn)不典型或較為復(fù)雜，考慮軍團菌（培養(yǎng)和尿軍團菌抗原檢測）、支原體（冷凝集試驗），衣原體（急性和恢復(fù)期血清學(xué)） ? 在評價痰培養(yǎng)結(jié)果之前，必須評價痰 標(biāo)本是否合格（理想標(biāo)本為WBC25/LPF 且上皮細胞 10/LPF） ? 免疫抑制病人：霧化誘導(dǎo)排痰查 PCP3次、找抗酸桿菌 3 次。危重病人尤其是氣管插管的病人不一定有上述體征 ? 輔助檢查 ? 痰培養(yǎng)：敏感性高，特異性差，不能區(qū)分下呼吸道定植菌和真正的致病菌 ? 血培養(yǎng)：陽性率 8%20%，陽性提示病情嚴(yán)重，病死率高 ? 胸片：假陰性較少，偶爾可見于粒缺，早期 HAP， PCP， TB等 ? CT：診斷價值超過胸片 ? 侵入性檢查：大多數(shù) HAP 并不需要；但對于危重病人，懷疑罕見病原體感染及經(jīng)驗性治療效果不理想的病人應(yīng)考慮支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺等侵入性檢查 ? 上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足之處：有可能擴大 HAP 的診斷（特別是機械通氣的病人），從而不必要地應(yīng)用抗生素。 病情嚴(yán)重，免疫力低下或耐藥菌感染可適當(dāng)延長。與吸入性肺炎不同的是，吸入性肺病早期不需抗生素治療，其癥狀通常于 2448 小時內(nèi)緩解 ? 吸入性肺炎大部分情況下不是由厭氧菌引起的，它通常由革蘭陰性桿菌引起，因此選用的抗生素必須覆蓋革蘭陰性 桿菌。治療基礎(chǔ)病后胸腔積液常可緩解 ? 非復(fù)雜肺炎旁積液或結(jié)核性滲出液通常用抗 生素治療有效而不需要胸腔置管 ? 復(fù)雜肺炎旁積液和膿胸需要胸腔置管防止胸膜粘連導(dǎo)致分隔形成，這些分隔會限制肺的呼吸運動、影響肺功能。通知總住院醫(yī)師 ? 請介入科和胸外科會診 ? 病房病人考慮轉(zhuǎn)入 ICU/MICU，急診病人考慮轉(zhuǎn)入監(jiān)護室 肺栓塞 1. 對于有胸膜性胸痛、不能解釋的呼吸困難、心動過速或低氧血癥的病人必須考慮到肺栓塞 2. 危險因素： 制動、近期手術(shù)、腦卒中、下肢深靜脈血栓史、惡性腫瘤、房顫、充血性心衰、外傷、雌激素替代治療、口服避孕藥、肥胖、吸煙、高血壓、高凝狀態(tài)（ V因子 Leiden、活化蛋白 C 抵抗、高同型半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體）。如果彩超結(jié)果陽性則開始治療，如果陰性則考慮數(shù)日后復(fù)查彩超 7. 肺栓塞的胸部 CT 檢查： 如果無條件行 V/Q 顯像或由于基礎(chǔ)肺病診斷肺栓塞的價值有限，可考慮行肺栓塞的胸部螺旋 CT 檢查 ? 螺旋 CT做為首選診斷方法正逐漸獲得承認(rèn)。連續(xù) 35天至服華法令 INR 達標(biāo)（ ）。肺栓塞發(fā)生后 14 天內(nèi)均是溶栓時間窗 ? 研究表明，對于次大面積肺栓塞（急性肺栓塞 +心電圖、漂浮導(dǎo)管或心臟超聲圖提示右室功能不全）的病人， tPA 溶栓治療可以改善血流動力學(xué)，防止