【正文】 題和可能出現(xiàn)的風(fēng)險匯總并從專業(yè)角度提出合理化意見，于每季度結(jié)束后10個工作日內(nèi)向采購人提交大病保險運行報告，為決策提供依據(jù)。（十一）績效評價：中標(biāo)供應(yīng)商要建立資金使用績效和服務(wù)績效自評機制，做好績效自評工作。十七、合同終止機制（一）本合同生效期間，廣州市社會醫(yī)療保險政策或是相關(guān)的上位法律政策有重大調(diào)整，影響到本合同實施的，甲方可根據(jù)情況終止合同。、騙取大病保險資金的，采購人有權(quán)終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?；由此被社會保險行政部門追究行政責(zé)任的，概由中標(biāo)供應(yīng)商承擔(dān)；構(gòu)成犯罪的，依法追究中標(biāo)供應(yīng)商刑事責(zé)任；，造成較大社會影響的，采購人可單方終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑辉斐蓚€人損失的，中標(biāo)供應(yīng)商應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；（含5次）對中標(biāo)供應(yīng)商的違約情形提出書面意見，中標(biāo)供應(yīng)商仍不整改的，采購人可單方終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?；《廣州市社會醫(yī)療保險條例》和廣州市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情形的，采購人可單方終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。商業(yè)保險公司與原中標(biāo)機構(gòu)應(yīng)按《廣東省保險行業(yè)協(xié)會秘書處關(guān)于印發(fā)〈廣東大病保險專屬服務(wù)隊伍建設(shè)指導(dǎo)意見〉的通知》（粵保協(xié)秘發(fā)〔2015〕94號）做好大病專員隊伍的移交，保證承辦服務(wù)平穩(wěn)過渡。劃入標(biāo)準(zhǔn)為：城鎮(zhèn)職工每人 30 元，城鄉(xiāng)居民每人 20 元 ,醫(yī)療保險特大費用統(tǒng)籌基金800萬元。第五條城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇中斷期間，不享受大病醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費用不計入當(dāng)年個人自付費用。大病醫(yī)療保險在基本醫(yī)療保險基金專戶中單獨設(shè)帳，分開核算，?？顚Ｓ?，確保資金安全有效。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)強化服務(wù)，提高辦事效率，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合），政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。江陰模式 經(jīng)營公司：太平洋保險 類型：保險合同型 實施時間：2001年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。太倉模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2011年 特點：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險公司 運作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險管控和一站式即時結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。2009年，太平洋保險為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保險，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，在洛陽分公司實現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費部分的15%用于購買大額補充醫(yī)療保險。楚雄大病補充醫(yī)療保險的補償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險補償?shù)牟》N和醫(yī)藥費用范圍。陽光人壽在總結(jié)全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細(xì)制定了風(fēng)險管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對項目進(jìn)行管理。太倉模式2011年，太倉引入商業(yè)保險機制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補償。玉溪模式2010年底，玉溪市政府出臺《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實施玉溪醫(yī)改新政。(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險 或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池。相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。(一)基本原則堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導(dǎo)。強化社會互助共濟(jì)的意識和作用,形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風(fēng)險能力。保障范圍。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負(fù)盈虧。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標(biāo)機制,規(guī)范招標(biāo)程序。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件。商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理,控制風(fēng)險,降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。保障對象大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。納入大病保障的20種疾?。簝和籽?、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員。近幾年，廣東湛江、江蘇太城鄉(xiāng)居民大病保險倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同方式承辦，自負(fù)盈虧。周子君表示，商業(yè)保險的試點效果，還不好完全進(jìn)行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。年底前由所在鎮(zhèn)（街）社保所向參保人員發(fā)放以家庭為單位的《合作醫(yī)療證》，次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇。三、門診醫(yī)藥費可以報銷多少？在哪里報銷？答：符合補償范圍的門診醫(yī)藥費，在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)者按50%的比例補償，在區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)者按40%的比例補償，參加一檔的人員，每人每年補償限額為25元；參加二檔的人員，每人每年補償限額為50元。五、住院醫(yī)藥費的補償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？答：符合補償范圍的醫(yī)藥費，在起付線內(nèi)由病人自付；超出起付線部分，按比例限額補償。六、患大病最多能報銷多少醫(yī)藥費？答：參加一檔者，每人每年最高可補償5萬元；參加二檔者，每人每年最高可補償8萬元。外出務(wù)工人員除以上資料外還需提供務(wù)工地暫住證或務(wù)工單位證明。住院醫(yī)藥費微機打印發(fā)票、醫(yī)藥費用明細(xì)清單、出院診斷證明、出院記錄、病歷必須加蓋醫(yī)療機構(gòu)鮮章；合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證、計劃生育服務(wù)證、職工醫(yī)保證需復(fù)印后存檔，其他資料留存原件。江津區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院者，應(yīng)先辦理前一家醫(yī)療機構(gòu)的出院及補償結(jié)算手續(xù)，然后才到后一家醫(yī)療機構(gòu)住院。：碎石治療一次性定額補助100元。參加二檔的人員中，患惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術(shù)后的抗排異治療3種疾病的門診醫(yī)療費按住院標(biāo)準(zhǔn)補償，每人每年累計補償限額1萬