【正文】 能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報銷比例。太倉大病補充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。在管理過程中堅 持將“六個統(tǒng)一”作為風險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準，最終使風險完全在控制外圍之內(nèi)。超過醫(yī)保補償限額后的自費部分，保費由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負擔。去年，人均保費分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險基金，保障責任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫(yī)院等級分別為 50%、65%、75%。目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項業(yè)務(wù)。去年，太平洋保險在江陰設(shè)計了總額預付+按病種付費+微觀監(jiān)控的支付制度，進而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔了重要的職責；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當促銷行為的監(jiān)督管理機制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。目前，在廈門已成 功實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。玉溪模式 類型：政府主導型 實施時間：2011年 特點：在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，財政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報銷比例。洛陽模式 經(jīng)營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實施時間：2004年 特點：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險機構(gòu)來經(jīng)辦。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進政府主導與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。第十一條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。第九條大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)暫由市、縣社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦。第六條大病醫(yī)療保險籌資標準和待遇水平將根據(jù)我市醫(yī)療保險基金運行情況適時調(diào)整。第四條按計算，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，個人自付的符合規(guī)定的醫(yī)療費用（不含基本醫(yī)療保險起付標準）達到起付線（暫定 2 萬元）后，大病醫(yī)療保險給予分段累加再次報銷。第二篇：銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法銅政辦[2013]41號第一條為完善我市醫(yī)療保險制度，切實解決 城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工 因特大病造成的因病致貧、因病返貧問題，進一步提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)省發(fā)展改革委、人社等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（皖發(fā)改社會 [2012]1012 號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。十八、承辦服務(wù)銜接工作商業(yè)保險公司承辦自2018年1月1日起廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。若在年度中途終止合同的，終止合同當年大病資金清算辦法如下：保費收入=當年保費總額（上一年同期月份已發(fā)生大病醫(yī)療費/上一年大病醫(yī)療費用總額）大病醫(yī)療費支出為合同終止后6個月（不含合同終止當月）內(nèi)完成審核結(jié)算的合同終止前發(fā)生的大病醫(yī)療費。（十二）其他服務(wù)：中標供應(yīng)商要完成投標時承諾的其他服務(wù)。（十）保密責任：中標供應(yīng)商要嚴格按照社會保險法律法規(guī)的規(guī)定，加強大病保險信息管理，加強信息安全保護，控制相關(guān)信息的使用范圍，防止信息外泄和濫用。（七）人員培訓考核：中標供應(yīng)商要對駐院醫(yī)保代表進行醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓，經(jīng)考核合格后方可上崗，并每年定期組織工作人員進行醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)學習、案例分析、技能培訓等。中標供應(yīng)商根據(jù)采購人安排進駐部分定點醫(yī)療機構(gòu)，在本項目合同期內(nèi)主要開展如下業(yè)務(wù)：、咨詢。（二）成立專門管理機構(gòu)：中標供應(yīng)商要成立大病保險的專門管理團隊或管理機構(gòu)，建立大病保險服務(wù)工作制度、人員管理與培訓等相關(guān)管理制度，并送采購人備案。十四、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用支付要求商業(yè)保險公司在首次撥付履約保證金時，同步向采購人撥付用于國家和省異地就醫(yī)直接結(jié)算的預付款（根據(jù)上一合同期異地就醫(yī)支出核定），撥付金額為20萬元。綜合考核結(jié)果與城鄉(xiāng)居民大病保險劃撥資金的清算及中標供應(yīng)商的退出機制掛鉤，由市人力資源和社會保障局商有關(guān)部門另行規(guī)定，并由采購人與中標供應(yīng)商簽訂補充協(xié)議后實施。采購人在政策調(diào)整實施后一個月內(nèi)，向乙方撥付政策調(diào)整預付金，用于支付提高待遇相應(yīng)增加支出，年度清算時據(jù)實清算。當年大病保險醫(yī)療待遇支出超過大病保險當年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定的虧損率計算額度的，分別由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)各承擔50%；超過按合同約定虧損率計算額度以上部分，按以下辦法承擔：（一）當年度有過以下任一重大政策調(diào)整的，商業(yè)保險公司承擔比例不低于50%，不高于100%，具體數(shù)值通過招標確定，數(shù)值必須唯一并取整數(shù)，不能使用區(qū)間報價：調(diào)整城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險普通門診、指定慢性病門診、門診特定項目、指定單病種及住院待遇標準。盈利率、虧損率計算公式為：（大病保險資金總額大病保險醫(yī)療待遇支出）/大病保險資金總額。十、理賠結(jié)算根據(jù)國家“一站式”即時結(jié)算服務(wù)要求，大病保險要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的銜接，大病醫(yī)療保險應(yīng)在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)即時記賬結(jié)算。八、對投標人的要求（一）在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；★投標人2015年以來連續(xù)三年未受到當?shù)乇O(jiān)管部門重大處罰（須提供當?shù)乇１O(jiān)部門開具的相關(guān)證明材料）。期間如廣州市社會醫(yī)療保險政策或是相關(guān)的上位法律政策有重大調(diào)整，影響到本合同實施的，甲方可根據(jù)情況單方面終止合同。年，投標人須提交合理的說明，否則視為無效投標。年，（一）2018年保費標準：報價應(yīng)≤人民幣39元/人合同嚴格規(guī)定商業(yè)保險參與服務(wù)管理的范圍，雙方按照法律法規(guī)以及合同規(guī)定開展相關(guān)工作。采購人將按照《中華人民共和國政府采購法》的采購方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標平臺，委托符合要求的商業(yè)保險機構(gòu)進行承辦，服務(wù)期3年。根據(jù)國家及省要求，大病保險擬委托商業(yè)保險公司承辦。凡參加廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險并正常繳費的人員均為被保險人。三、資金來源、保費標準及劃撥方式 大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛埽瑢嵭腥薪y(tǒng)籌；具體保費標準按公開招標的結(jié)果（精確到小數(shù)點后兩位）確定。（二）2019年保費標準：報價應(yīng)≤人民幣26元/人年，五、服務(wù)期限服務(wù)期限：2018年1月1日至2020年12月31日。中標供應(yīng)商要對收到的大病保險資金實行專戶管理，單獨建賬，單獨核算，專款專用，不得挪作他用和非法侵占，根據(jù)采購人要求提供大病保險相關(guān)財務(wù)資料，并協(xié)助相關(guān)部門開展基金延伸審計。九、就醫(yī)管理涉及被保險人就醫(yī)管理、醫(yī)療費用結(jié)算支付、納入大病保險理賠責任范圍內(nèi)醫(yī)療費用核定及定點醫(yī)療機構(gòu)管理等辦法，中標供應(yīng)商要按照《廣州市社會醫(yī)療保險條例》和廣州市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十一、費用清算管理承辦大病保險的盈利率和虧損率應(yīng)控制在4%到6%之間（取整數(shù)），具體數(shù)值按公開招標的結(jié)果確定。大病保險資金年度結(jié)余超過按合同約定盈利率計算結(jié)余額度以上部分，全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?；大病保險資金年度結(jié)余等于或低于按合同約定盈利率計算結(jié)余額度時，全年大病保險資金全額劃撥給商業(yè)保險機構(gòu)。十二、大病政策調(diào)整采購人在合同期內(nèi)提高城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險支付比例或支付限額的，乙方應(yīng)予以配合實施，與原待遇支出同步撥付，但提高待遇相應(yīng)增加的大病支出由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪袚?。采購人建立服務(wù)質(zhì)量評估機制，設(shè)立服務(wù)質(zhì)量指標，對中標供應(yīng)商的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進行綜合考核，在每個保險年度結(jié)束后3個月內(nèi)完成。協(xié)議終止后，在確定新的承辦機構(gòu)之前，大病醫(yī)療保險待遇支付工作由采購人確定自行負責或暫由原承辦機構(gòu)代理。十五、中標供應(yīng)商要提供的服務(wù)及要求（一）及時撥付大病醫(yī)療費：中標供應(yīng)商要按照政策規(guī)定及合同約定，在接收到采購人發(fā)出的大病醫(yī)療費撥付匯總數(shù)據(jù)后3個工作日內(nèi)完成撥付工作，撥付后2工作日內(nèi)將撥付結(jié)果反饋采購人。（四）配備專職人員控制風險：中標供應(yīng)商要根據(jù)服務(wù)參保人員比例配備專職人員加強風險控制和應(yīng)對，按照1:40000的比例，配備不少于120人的專職工作人員，其中具有醫(yī)藥等專業(yè)背景的不少于80%，并保證人員隊伍的相對穩(wěn)定性。（六）協(xié)助異地稽核：中標供應(yīng)商要利用上級總公司覆蓋全國的網(wǎng)絡(luò)，協(xié)助采購人開展異地就醫(yī)稽核。（九）運營管理：中標供應(yīng)商要建立自我評價機制，定期進行運行分析、風險評估、風險預測，對承保過程中出現(xiàn)的各種問