【正文】 （二）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。（四）手術病員術前準備、術前討論，均應詳細地填入病程記錄內，另附手術記錄單。轉院記錄最后由科主任審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。輸血科負責制定申報全院的臨床用血計劃，定期檢查臨床用血制度執(zhí)行情況，并參與與輸血相關的疾病診斷、治療、科研。經治醫(yī)師應當動員條件合適的患者自身儲血，自體輸血，或動員親友獻血，醫(yī)院將上述工作情況作為評價醫(yī)生個人工作業(yè)績的重要考核內容。臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000毫升，須同時填寫輸血會診單，經輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)師兼）會診報輸血科主任審批。經治醫(yī)師必須向患者或家屬講明輸血的目的、可能發(fā)生的反應和經血液途徑感染疾病的可能性。臨床科室醫(yī)務人員給患者輸血前，應嚴格執(zhí)行核對手續(xù)。會診制度與急診會診制度（一）凡遇到需會診的疑難病例，應及時申請會診。（三）急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，必須及時到達會診地點。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關單位，進行遠程會診。醫(yī)療技術準入制度為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本醫(yī)療技術準入制度。第三、建立醫(yī)療技術科研審批制度。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止此項技術；條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。醫(yī)患溝通制度落實各種告知、談話、簽字、登記制度。積極向相關科室及當事醫(yī)生調查投訴內容，在此基礎上及時與投訴人進行溝通解釋，在溝通解釋時可以通知當事醫(yī)生參加，真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。行政調解仍不滿意，積極引導通過司法程序來解決。病員轉科須經轉入科會診同意。第二篇：十六項護理核心制度(2016)十六項護理核心制度一、護理質量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門輕、操作輕、說話輕。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。病房內不接待非住院患者，不會客。1保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。⑵護理要求：①設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化； ②制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確填寫特別護理記錄單。⑵ 護理要求： ①每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。二級護理⑴ 適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。④按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。③ 督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應由接班者負責。（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。集體早交班限定在15—30分鐘完成。執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。搶救結束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。輸血前必須經二人核對無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。備藥前應檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內，凡不符合要求的藥品，不得使用。使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。手術取下標本應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質量、濕度。發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標識等。七、給藥制度護士必須嚴格根據醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。八、護理查房制度㈠、護理部主任查房護理部主任隨時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容，并記錄查房結果。每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。㈢、護士長查房護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。九、患者健康教育制度㈠、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。十一、病房一般消毒隔離管理制度病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即消毒。醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。每月進行一次質量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。加強巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告，及時處理。注意消防安全，保證消防通道通暢。相關人員因工作原因入病區(qū)須征得護士長的同意。十三、護理缺陷報告、討論分析和管理制度發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關部門及院長辦公室。各科室每月組織護士召開護理質量分析討論會，并向護理部提交缺陷、事故報表。護理部應組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施在醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量或技術水平導致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。1護理部每月在全院護士長會上總結、分析并制定相應措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。做好術前宣教工作：⑴ 向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，8 認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。出院患者的病歷經整理后由護士長總檢查一次，凡進入病案室后的病歷不得再借出進行重新修改。其他醫(yī)療機構不得冒用。（2）凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護士長應及時組織科內護士進行科內護理病例討論，并有記錄可查。（6）各科室至少每個月進行護理病例討論一次。病區(qū)護理質量控制組（Ⅰ級）：由23人組成，病區(qū)護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。（五）各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。（二）嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。（五）工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。原則上，工作時間不接私人電話。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。三、搶救工作制度（一）定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。（六）嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。（八）認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（二）護理要點：，觀察患者病情變化；，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；。（二）護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，測量生命體征； 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 。（三）交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者及新入院患者進行床頭交接。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。六、查對制度（一）處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。（二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查”、“八對”。搶救結束后及時補開醫(yī)囑（不超過6小時）。輸血完畢應保留血袋1224小時，以備必要時查對。（六）抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標簽上的各項內容，確保無誤。手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。每月進行?？谱o理大查房一次，有詳細查房結果。（二）科護士長查房每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房。（五）有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務查房。集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。門診患者在掛號、分診、診治等各環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。（二）嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。（九）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。﹙三﹚護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。對發(fā)生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。（三）做好術前宣教工作：向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。（二）醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。（五）出院患者的病歷整理后由護士長總檢查一次，風進入病案室后的病歷不得再借 進行重新修改。十四、護患溝通制度為提高患者對疾病診斷、治療、護理等全過程及其風險性的認識、增加患 者的健康知識、增強護理人員的責任意識和法律意識，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大護理人員的切身利益。導診人員負責接受患者咨詢，耐心解答患者的提問，并行分診、導診等?；颊叱鲈簳r，責任護士做好出院指導，向患者交代休息、飲食、功能鍛煉、服藥、病情觀察、復查及其它注意事項。集中溝通：召開患者及家屬工休會議、征求意見并進行健康教育講課。溝通前要掌握患者病情、檢查結果和治療情況、醫(yī)療費用情況及患者和家屬的社會及心理狀況。對喪失語言能力的、需進行某些特殊檢查治療的、實施患者家屬不配合或不理解的行為或一些特殊患者，應當采用書定形式進行溝通。留取標本及抽血化驗。（二）輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處