【正文】 患同一種疾病，15日之內(nèi)一般不得重復(fù)住院。參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。在非備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。長駐外地工作人員和異地安置退休人員經(jīng)所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。出院后，由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)、出入院記錄復(fù)印件、相關(guān)檢查檢驗(yàn)單復(fù)印件等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。其個(gè)人賬戶計(jì)入額，單位繳費(fèi)部分按50% 劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。第三十四條 本實(shí)施細(xì)則所稱管理單位，是指用人單位、街道辦事處(鎮(zhèn)政府)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)等具體負(fù)責(zé)為參保人到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)的單位。第二篇：濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則第一條根據(jù)《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。參保人辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)后，由街道辦事處(鎮(zhèn)政府)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)（未移交社區(qū)管理的由原工作單位）持職工檔案等資料于30日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇變更手續(xù)。第七條 參保人辦理退休手續(xù)后，達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，從其被批準(zhǔn)退休的次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，應(yīng)以辦理退休手續(xù)時(shí)本市上在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。接收或繼續(xù)經(jīng)營者，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)。經(jīng)核準(zhǔn)治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷。第十三條門診規(guī)定病種實(shí)行分類管理。急診病人可先收治住院，但應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)。第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人住院時(shí)，應(yīng)核對其社會(huì)保障卡。參保人住院期間，應(yīng)隨身攜帶社會(huì)保障卡備查。已經(jīng)收治住院的病人，因本醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限診治有困難的，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。第二十條 工傷保險(xiǎn)參保人因工傷康復(fù)住院期間發(fā)生的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行，但不收取起付標(biāo)準(zhǔn)。第二十三條 需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人必須符合下列條件：（一）本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的危重疑難病癥；（二）經(jīng)本市三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、專家會(huì)診仍未確診的；（三）接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市診療水平。第二十五條 長駐外地工作人員和異地安置退休人員，可以在長駐地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，由其管理單位持長駐地居住證或戶籍證明復(fù)印件、異地人員備案表、所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。第二十六條 長駐外地工作人員的個(gè)人賬戶金，自備案的次月起，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入社會(huì)保障卡金融賬戶區(qū)。第二十九條參保人臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報(bào)銷其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)，如出現(xiàn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。無特殊原因不按規(guī)定書面報(bào)告社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者經(jīng)審核不屬于急癥住院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。第三十一條凡在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按照國家評定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定，未確定等級的，按照我市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)報(bào)銷時(shí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍。，但根據(jù)病史、體征，結(jié)合X線、B超、CT、磁共振、內(nèi)窺鏡、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查，明確診斷為惡性腫瘤。（二）慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療各種原因造成慢性腎臟損傷，并出現(xiàn)腎功能異常達(dá)到尿毒癥期，GFR≤15ml/分，需長期透析治療，并提供：35次透析記錄，血液透析的動(dòng)靜脈造瘺記錄或置入半永久深靜脈置管記錄或腹膜透析的置管記錄(若因心力衰竭、凝血功能障礙等原因暫時(shí)無法造瘺，需提供確需長期透析但暫時(shí)無法造瘺及原因的診斷證明)。說明：需提供明確診斷的二級及以上專科醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件。（六）肝硬化符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下條件之一： ＜35g/L；； ≤70%； ； ；；； ； 。（3）菌陰肺結(jié)核，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征，免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查，其中一項(xiàng)陽性，并排除其他肺部疾病。（3）X線、CT、結(jié)核菌、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查，其中一項(xiàng)陽性，或PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。疑難病例有遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)支持證據(jù)?！?0ml/分或血肌酐大于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)正常值的上限（提供半年內(nèi)非同一天2次及以上化驗(yàn)單）。：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ—Ⅵ期、白內(nèi)障、青光眼之一者（需鑒定當(dāng)天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場檢查確認(rèn)）。③心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)符合以下情況之一：≥。：同“腦血管病后遺癥”鑒定標(biāo)準(zhǔn)。（十四）肺心?。úl(fā)右心衰竭）同時(shí)符合以下條件（需提供明確診斷的住院病歷復(fù)印件）： 、體征診斷明確。③心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)符合以下情況之一：≥。（十七）慢性心力衰竭同時(shí)符合以下條件（需提供明確診斷的住院病歷復(fù)印件）： （如高血壓、冠心病、風(fēng)心病、先心病、心律失常、心肌病等）；癥狀、體征診斷明確并經(jīng)住院確診；Ⅲ級或Ⅳ級。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2004年《風(fēng)濕性疾病診治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確。、肺活檢，其中一項(xiàng)陽性。（二十一）癲癇 符合以下條件： ，癥狀、體征診斷明確。（3）肌強(qiáng)直。（二十三）多發(fā)性硬化緩解—復(fù)發(fā)的病史及癥狀體征提示CNS一個(gè)以上的分離病灶，并符合以下條件：、體征診斷明確。用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的具體時(shí)間由市勞動(dòng)保障行政部門確定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法另行制定。財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)、稅務(wù)、審計(jì)、人事、民政、工商等部門和工會(huì)組織，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，配合勞動(dòng)保障行政部門做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。第七條 經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的困難單位，可以不低于本市上職工月平均工資60%為基數(shù)，%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征各種稅費(fèi)。統(tǒng)籌基金包括單位繳費(fèi)扣除劃入個(gè)人賬戶后的部分和本辦法第五條規(guī)定的有關(guān)收入。第十二條 用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記、變更或注銷登記手續(xù)，并按月申報(bào)繳費(fèi)。第十四條 本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，對住院或者門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶金或者個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分的額度。門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)參保人只負(fù)擔(dān)一次，標(biāo)準(zhǔn)為本市上職工平均工資的6%。第十六條 每年的四月一日至翌年的三月三十一日為一個(gè)醫(yī)療。按照本辦法第七條規(guī)定繳費(fèi)的用人單位，其繳費(fèi)不劃入個(gè)人賬戶。第十九條 參保人達(dá)到退休年齡，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的累計(jì)最低繳費(fèi)年限為：男滿30年，女滿25年。用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前，其職工符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或者基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限均計(jì)算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限。用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠費(fèi)的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其參保人醫(yī)療費(fèi)用，原個(gè)人賬戶金余額可以繼續(xù)使用。第二十三條 因工負(fù)傷，被鑒定為一至四級、按月領(lǐng)取傷殘撫恤金的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，比照退休人員的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第二十六條 參保人因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病、由不可抗力的自然災(zāi)害、緊急事件造成的醫(yī)療費(fèi)，由同級人民政府研究解決。申請門診規(guī)定病種治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)，并發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。第三十條 物價(jià)部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行。第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家規(guī)定建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、內(nèi)部審計(jì)制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析原因，并向同級政府報(bào)告。用人單位和參保人有權(quán)按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢繳費(fèi)記錄。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反價(jià)格管理規(guī)定的，由物價(jià)部門依法予以處罰。第四十四條 失業(yè)人員、職工供養(yǎng)直系親屬和普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。第四十七條 市政府根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平，適時(shí)調(diào)整單位、職工繳費(fèi)率或者統(tǒng)籌基金支付比例。對于患有Ⅱ類病種中的“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“結(jié)核病”、“眼科疾?。S斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼）”的門規(guī)參保人，可選擇一家定點(diǎn)專科醫(yī)院診療；患有Ⅰ類病種的門規(guī)參保人，可選擇一家定點(diǎn)?？漆t(yī)院或三級綜合性醫(yī)院診療；上述門規(guī)參保人同時(shí)患有其他門規(guī)病種的，可再選擇一家門規(guī)病種定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院診療。對于增加選擇定點(diǎn)?？漆t(yī)院的門規(guī)參保人，應(yīng)到其所選的定點(diǎn)專科醫(yī)院辦理變更手續(xù)；如其在增加選擇定點(diǎn)?？漆t(yī)院的同時(shí)，變更原定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院的，則參保人應(yīng)在定點(diǎn)?？漆t(yī)院辦理完變更手續(xù)后，再到新選擇的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院辦理變更手續(xù)。對處于醫(yī)?？⊕焓诘拈T規(guī)參保人，需先攜帶醫(yī)?？⊕焓渭皬?fù)印件到市醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳二樓門規(guī)窗口開具無卡證明，待審核后再到其所選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。門規(guī)專用病歷的使用：門規(guī)參保人應(yīng)到新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新建立病歷資料。第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)現(xiàn)公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障水平與社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、審計(jì)、民政等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，共同做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。職工月繳費(fèi)工資低于本市上在崗職工月平均工資60%的，單位和個(gè)人均按本市上在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下規(guī)定計(jì)息：（一）當(dāng)年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計(jì)息；（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照銀行3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；（三）存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人賬戶金及其利息歸個(gè)人所有。退休人員個(gè)人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金（退休金）的4%劃入，實(shí)行保底封頂。第三章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第十四條 參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決，具體辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定。退休人員的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例比上款負(fù)擔(dān)比例提高三個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低三個(gè)百分點(diǎn)。第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的乙類藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按本辦法第十八條規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)。第二十一條 退休人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限為男滿30年，女滿25年。自用人單位補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金的次月起，恢復(fù)職工享受待遇。第二十三條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不再繳納。具體辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定。無正當(dāng)理由逾期不報(bào)告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。為參保人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的藥品、材料或者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人同意。第三十二條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。第三十五條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱，及時(shí)接受社會(huì)的舉報(bào)投訴。第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第二十八條規(guī)定，給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)賠償責(zé)任。第四十三條 市政府根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平，適時(shí)調(diào)整單位、職工、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率和統(tǒng)籌基金支付比例。