【正文】 行患者告知率（科室完成）9抗菌藥物專項檢查(I類手術切口抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物使用率，住院抗菌藥物使用率，DDDs值，圍手術期抗菌藥物使用情況)（科室完成）三、科室質(zhì)量與安全指標（科室統(tǒng)計，要求科室醫(yī)師均要知曉相關指標）（一）住院重點疾病1住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院2非預期手術例數(shù)3患者安全類指標4單病種質(zhì)量監(jiān)測指標5合理用藥監(jiān)測指標6醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（二）住院重點手術1住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。5臨床路徑及單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。五、加強“三基三嚴”訓練不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運行情況，對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進意見書》、重點患者進行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 ：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習； ，字跡的清楚性； ； ； （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； （包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； （特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； ，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況；2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．專科護理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理； 7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。八、嚴格科室技術準入加強醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫(yī)技及各臨床科室科主任、護士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內(nèi)72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。、（二）抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦?！拔＜敝怠眻蟾娴怯?，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。加強首次病程錄的內(nèi)涵。病歷質(zhì)量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。南海區(qū)第四人民醫(yī)院附表一： 篇四：2013年神經(jīng)內(nèi)科科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃２０１３年神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、人員組成與職責(一)、人員組成 組長：李玉生組員：岳術義 盧波 何妮娜(二)、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。認真貫徹落實醫(yī)院有關質(zhì)量與安全的相關要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療、護理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。落實崗位職責，由專人負責監(jiān)督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監(jiān)督。加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。1做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。加強抗菌素應用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。2013年1月11日篇五：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關質(zhì)控人員）監(jiān)控。落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下： 1月份：規(guī)范書寫病歷。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。9月份：病程記錄方面。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改