【正文】 行患者告知率（科室完成）9抗菌藥物專項(xiàng)檢查(I類手術(shù)切口抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物使用率，住院抗菌藥物使用率，DDDs值，圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況)（科室完成）三、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)（科室統(tǒng)計(jì)，要求科室醫(yī)師均要知曉相關(guān)指標(biāo)）（一）住院重點(diǎn)疾病1住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院2非預(yù)期手術(shù)例數(shù)3患者安全類指標(biāo)4單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)5合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)6醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（二）住院重點(diǎn)手術(shù)1住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。5臨床路徑及單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。組織要定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程。五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開(kāi)會(huì)議一次，遇特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)書》、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) ：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； ，字跡的清楚性； ； ； （包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； （包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； （特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； ，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理； 7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。組織要定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能，嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法，加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)技及各臨床科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。、（二）抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦?！拔＜敝怠眻?bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。病歷質(zhì)量管理：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書寫。五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。南海區(qū)第四人民醫(yī)院附表一： 篇四：2013年神經(jīng)內(nèi)科科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃２０１３年神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃一、人員組成與職責(zé)(一)、人員組成 組長(zhǎng)：李玉生組員：岳術(shù)義 盧波 何妮娜(二)、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。落實(shí)崗位職責(zé)，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)各項(xiàng)崗位責(zé)任制度的實(shí)施，并定期向李玉生主任匯報(bào)，形成獎(jiǎng)懲措施，落實(shí)情況由李玉生主任負(fù)責(zé)監(jiān)督。加強(qiáng)臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定改善計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施，防止漏報(bào)。及時(shí)上報(bào)不良事件，做到及時(shí)分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。1做好院感的管理工作，對(duì)科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)感染辦，并積極協(xié)助處理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。加強(qiáng)抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。2013年1月11日篇五：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識(shí)。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每月檢查重點(diǎn)安排如下： 1月份：規(guī)范書寫病歷。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。9月份：病程記錄方面。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。12月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改