護理安全不良事件培訓(xùn)記錄-預(yù)覽頁
【正文】 教未遵守放手不放嚴(yán)的原則。事情發(fā)生在護理事故易發(fā)時段。教訓(xùn)與原因：起碼的護理查對制度沒去執(zhí)行。新護士長。五、神經(jīng)內(nèi)科：相近連續(xù)發(fā)生兩起病人自行拔出尿管，造成尿道損傷的不良事件，均發(fā)生在夜間。六、感染科：2011年11月23日中午入住一52歲疑似出血熱病人，責(zé)任護士接待、告知、輸液，夜班護士接續(xù)兩組液體，病人胃區(qū)不適遵醫(yī)囑肌注了胃復(fù)安，晚九點三十液體輸液結(jié)束，拔針后護士一夜未在進(jìn)入該病房，期間醫(yī)護幾次進(jìn)病房時門、窗都鎖、封著，醫(yī)護都提示不要封窗、鎖門。告知責(zé)任心欠缺。四、查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度 而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例 人力資源的短缺 慣性思維往往使護士自行省略一些必要的查對環(huán)節(jié) 具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán) 只喊床號 不喊姓名 致使患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥 只看藥品包裝 不看藥名 查藥名看字頭不看字尾 對藥品劑量查對不嚴(yán) 對用法查對不嚴(yán) 對濃度查對不嚴(yán) 在臨床上極易引起不良后果。建立高濃度電解質(zhì)標(biāo)識 對科室內(nèi)的10%氯化鉀及10%氯化鈉分別在藥盒上貼以醒目的高危藥物標(biāo)簽 并嚴(yán)禁將這兩種藥物放在同一抽屜內(nèi) 10%氯化鉀 10%%氯化鈉分開放置 避免護理人員取錯。四、嚴(yán)格執(zhí)行落實醫(yī)院感染控制的基本要求嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，洗手設(shè)施進(jìn)行了改進(jìn) 水龍頭全部改為感應(yīng)式 在每張病床床尾 治療車均放置快速手消毒液 為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施落實預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎非抗生素策略 機械通氣的患者只要無病情禁忌 均抬高床頭30度~45度 吸痰前后予以快速手消毒液擦手防止誤吸我科還改變以往由科室自行浸泡消毒呼吸機管道 對患者使用過的管道，送供應(yīng)室統(tǒng)一進(jìn)行物理方法的消毒。積極申請合理配置ICU護理人員 同時實行彈性排班及每日備班制 根據(jù)患者數(shù)及工作量合理增減在班護士 我科常年實行備班制 既保證了每日護理工作的需要 又能有效利用現(xiàn)有護理人力資源 確保ICU護理工作安全 有效，加強護理人員危重癥?？谱o理知識的提高七、加強搶救物品的保養(yǎng) 確保搶救過程的安全：五常法管理 對搶救藥品和儀器合理擺放 定點 定位 定量 定人管理 定期消毒檢查，并且要求班班清點交接 記錄 隨用隨補 隨壞隨修 確保搶救過程安全。各導(dǎo)管 正確放置 防止滑脫 并粘貼導(dǎo)管標(biāo)識注明導(dǎo)管名稱，置管日期以及導(dǎo)管置入體腔的深度 密切觀察各導(dǎo)管連接是否正確及導(dǎo)管使用情況 及時做好并發(fā)癥的監(jiān)測及護理 對躁動患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理第四篇：護理安全(不良)事件分析討論記錄表護理安全（不良）事件分析討論記錄表科室：時間：地點：主持人： 參加人：本月發(fā)生例數(shù)：例分析討論（必須有發(fā)言人姓名及發(fā)言摘要）：改進(jìn)措施：第五篇：護理不良事件安全管理制度護理不良事件安全管理制度(一)護理不良事件的范圍護理不良事件是指病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、手術(shù)部位或患者識別錯誤、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)、非正常的護理意外事件。意外事件 病人在住院期間發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、走失、誤吸或窒息、燙傷、自殺等與病人安全相關(guān)的、非正常的事件。如有不良事件發(fā)生，當(dāng)班護士應(yīng)及時趕到，并立即啟動應(yīng)急處理程序，將損傷減少到最低。處理方式：針對科室報告的不良事件，醫(yī)院護理質(zhì)量控制委員會定期進(jìn)行專題討論，分析原因。（三）護理不良事件預(yù)防措施加強對重點人員、時段的管理（1）工作3年以下的低年資護士是發(fā)生護理不良事件的高風(fēng)險人群，應(yīng)加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并與高年資護士合理搭配。（4）危急重癥患者離開病房進(jìn)行各種檢查、治療活動存在較高風(fēng)險，應(yīng)合理安排轉(zhuǎn)運工具、陪同人員、儀器設(shè)備等。提升醫(yī)護溝通的有效性執(zhí)行口頭或以電話報告重要的檢查結(jié)果時，應(yīng)以“重復(fù)復(fù)誦”的方式以確保訊息接受者收到正確的醫(yī)囑或檢查結(jié)果的報告。（2）藥品原包裝保存，特殊藥品按要求保存（如需避光、冷藏等）、藥品不得混裝。（2）正確使用警示標(biāo)識。（2）健康教育：①對高?；颊邔嵭懈嬷贫?，加強指導(dǎo)，陪護人員離開時必須告訴護士。⑤病人起床活動時不要以移動的家具作為支撐，坐椅時間不要太長?；颊唠x床活動應(yīng)有人陪護。（6）對患有高血壓、冠心病、體位性低血壓的患者，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)漸進(jìn)式下床活動的方法，避免姿勢快速轉(zhuǎn)換。（3）妥善固定管道，定時觀察有無脫落。（3）避免因護理不當(dāng)造成的壓瘡
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