【正文】 ? 醫(yī)師管理制度：是否有競(jìng)爭(zhēng)性 ? 醫(yī)生分配制度：是否體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值 ? 醫(yī)院財(cái)務(wù)制度：是否準(zhǔn)確反映收入和成本 二、新農(nóng)合費(fèi)用支付方式簡(jiǎn)介 新農(nóng)合常見的支付方式 ?按項(xiàng)目支付 ?按病種支付 ?按人頭支付 ?按服務(wù)人次支付 ?按住院床日付費(fèi) ?總額預(yù)付 按服務(wù)項(xiàng)目支付 (FFS) ?含義 :醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)供方提供的醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量，按照每個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)償?shù)姆绞健? – 優(yōu)點(diǎn) ? 支付和結(jié)算簡(jiǎn)便 ,管理成本低 ? 激勵(lì)供方提高效率 ,降低成本 – 缺點(diǎn) ? 刺激供方延長(zhǎng)住院日 ? 有選擇性收治病人 :偏向病情輕的病人 ? 總額預(yù)付制 也稱為總額預(yù)算支付方式（ globle budget）含義 ： ? 按醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院預(yù)先制定的年度總額進(jìn)行支付。 ?可能增加患者投訴，加大監(jiān)控力度。 ——大勢(shì)所趨、形勢(shì)所迫、群眾所盼 。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院和門診大病的保障探索按病種付費(fèi)。 為什么會(huì)實(shí)行總額預(yù)付？ ? 但是，由于醫(yī)療供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的主控性太強(qiáng)，即使使用各種定額預(yù)付制度（除總額預(yù)付制外），醫(yī)療供方對(duì)每一種支付制度最終都會(huì)拿出應(yīng)對(duì)的策略，不論是按醫(yī)療人數(shù)、按醫(yī)療天數(shù)，還是按病種、按疾病分類（ DRGs）等等， 只要留有可向外擴(kuò)展的空間，他們總會(huì)使服務(wù)的數(shù)量和費(fèi)用越做越大 。 英國(guó) 加拿大 澳大利亞 采用國(guó)家舉例 德國(guó) 采用國(guó)家舉例 采用國(guó)家實(shí)例 ? 運(yùn)用總額預(yù)付制的國(guó)際典型 —— 德國(guó) 1993年德國(guó)制訂的 “衛(wèi)生保健法案 ”規(guī)定，門診服務(wù)實(shí)行總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)，超過(guò)總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；住院服務(wù)實(shí)行總額預(yù)算下的按平均床日付費(fèi)，超過(guò)總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān) 75%，醫(yī)院承擔(dān) 25%。 在此基礎(chǔ)上，自 2023年起，德國(guó)政府在全國(guó)范圍內(nèi)強(qiáng)制實(shí)施統(tǒng)一的按病種分類收費(fèi) (DRG)制度，務(wù)求使醫(yī)療資源的利用更高效。 （二）目標(biāo)原則 ?實(shí)施新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付堅(jiān)持以下基本原則： ?（一）總額控制、收支平衡。 （二）目標(biāo)原則 ?（三）合理支付、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。 （三）主要內(nèi)容 ?總額預(yù)算 ?根據(jù) 往年統(tǒng)籌基金結(jié)余和當(dāng)年籌資 情況，按規(guī)定預(yù)留統(tǒng)籌基金總額 1020%后，測(cè)算當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)付總額。 ?根據(jù)可使用統(tǒng)籌基金總額，結(jié)合前 13年醫(yī)療費(fèi)用和當(dāng)年統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)幅度，合理確定當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金預(yù)付總額。 預(yù)算總額計(jì)算方法 ?計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院費(fèi)用預(yù)付總額：醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院費(fèi)用預(yù)付總額 =上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用 （ 1+可使用統(tǒng)籌基金總額增長(zhǎng)系數(shù)）。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況研究確定。 ?嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。 ?嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例。 ?年出院人次數(shù)。（將改革前后的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率進(jìn)行對(duì)比） 其它控制指標(biāo) ?住院病人出入院標(biāo)準(zhǔn)。 ?參合患者滿意度（投訴率）。近幾年來(lái)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因新農(nóng)合的全覆蓋和政府投入力度不斷加大，也得到了高速發(fā)展。 ?從一個(gè)地方來(lái)看，那種不考慮資金總量的醫(yī)療事業(yè)的盲目發(fā)展，無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，重復(fù)建設(shè)的狀況一定受到限制；而科學(xué)規(guī)劃，合理配置和有效利用衛(wèi)生資源一定會(huì)引起高度重視。 ? 加快信息化建設(shè)，增強(qiáng)管理能力 – 信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐，醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)必須互動(dòng)發(fā)展，二者必須統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一接口，實(shí)現(xiàn)二者充分融合，保證醫(yī)療服務(wù)信息透明、公開、準(zhǔn)確和及時(shí)，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術(shù)支撐。為了吸引患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高為患者服務(wù)的意識(shí)和同行競(jìng)爭(zhēng)的意識(shí)。 ? 住院按床日付費(fèi) ：目前主要在縣鄉(xiāng)兩級(jí)，對(duì)所有住院病種分類或分組，并按住院日分段設(shè)立每日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 提高對(duì)住院病種的覆蓋率，最好一種支付制度覆蓋全部住院病人。 ?方便醫(yī)生因病施治 ， 不對(duì)診療行為和用藥目錄做出過(guò)多約束規(guī)定， 減輕監(jiān)管的工作量 。 ?從實(shí)際出發(fā)，把握農(nóng)村衛(wèi)生管理現(xiàn)狀。支付要素： ? 支付的計(jì)價(jià)單位 ? 支付的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) ? 支付的先后時(shí)間 ? 支付的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) （三）設(shè)計(jì)理念與思路 支付設(shè)計(jì)的核心 ? 誰(shuí)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)？ ? 對(duì)提供者產(chǎn)生何種激勵(lì)？ ? 支付標(biāo)準(zhǔn)是否合理性？ ? 產(chǎn)生什么結(jié)果 (費(fèi)用、利用、質(zhì)量等 )？ 88 支付影響供方行為 ? 臨床用藥行為 ? 臨床檢查行為 ? 服務(wù)提供的有效性 ? 技術(shù)的選擇 ? 醫(yī)療服務(wù)成本費(fèi)用 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理 供給者行為影響結(jié)果 ? 質(zhì)量 ? 效率 ? 可及性 ? 成本控制 （三）設(shè)計(jì)理念與思路 （四） 選擇實(shí)施條件 ? 新農(nóng)合 補(bǔ)償方案較為成熟 。 病種分類床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方法 設(shè)計(jì)流程 ?抽取病歷，分機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)次均住院費(fèi)用 、 住院床日 和每日診療費(fèi)用明細(xì) 近 23年縣鄉(xiāng)兩級(jí)住院病歷，縣級(jí)30%，鄉(xiāng)級(jí)50% ?把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三級(jí) 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) ?把住院疾病分為危急重癥病人、非危急重癥病人、擇期手術(shù)病人和兒科病人四類 依據(jù)疾病特征和費(fèi)用水平及專家意見 根據(jù) 《 綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則 》 標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理等級(jí)對(duì)危急重癥病人進(jìn)行分段 根據(jù)專家意見對(duì)手術(shù)病人按術(shù)前 、 術(shù)中和術(shù)后分段 根據(jù)專家意見對(duì)其他疾病按住院天數(shù)分段 根據(jù)診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) ， 由專家界定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同護(hù)理級(jí)別的平均費(fèi)用 專家審核病歷 ， 判斷不合理診療項(xiàng)目并確定不合理費(fèi)用比例 ， 確定不同醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 與專家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)討論，根據(jù)運(yùn)行結(jié)果調(diào)整完善后最終確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 謝 謝！